Приложение к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес

Приложение к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес от ______________ 20__ г. N _____,

                              выданному ___________________________________
(полное наименование организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(ИНН/КПП организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(номер и дата выдачи лицензии
на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских
конторах и тотализаторах, номер и дата
разрешения на осуществление деятельности
по организации и проведению азартных игр
в игорной зоне)

На   основании   заявления   налогоплательщика   о   регистрации  изменений
(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес,
представленного в _________________________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"__"  ____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества
объектов  налогообложения  налогом  на  игорный  бизнес  в связи с выбытием
следующих объектов налогообложения:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование объектов ¦ Место установки  ¦Заводской номер ¦Количество¦
¦п/п¦   налогообложения    ¦   (нахождения)   ¦  (для игровых  ¦  единиц  ¦
¦   ¦                      ¦     объекта      ¦   автоматов)   ¦          ¦
¦   ¦                      ¦ налогообложения  ¦                ¦          ¦
¦   ¦                      ¦        1         ¦                ¦          ¦
+---+----------------------+------------------+----------------+----------+
¦ 1 ¦          2           ¦        3         ¦       4        ¦    5     ¦
+---+----------------------+------------------+----------------+----------+
¦   ¦                      ¦                  ¦                ¦          ¦
+---+----------------------+------------------+----------------+----------+
¦   ¦                      ¦                  ¦                ¦          ¦
+---+----------------------+------------------+----------------+----------+
¦   ¦                      ¦                  ¦                ¦          ¦
+---+----------------------+------------------+----------------+----------+
¦   ¦                      ¦                  ¦                ¦          ¦
+---+----------------------+------------------+----------------+----------+
¦   ¦                      ¦                  ¦                ¦          ¦
+---+----------------------+------------------+----------------+----------+
¦Итого                                                         ¦          ¦
---------------------------------------------------------------+-----------

--------------------------------
1  Указывается   адрес  места  установки  (места  нахождения)  объекта
налогообложения:   наименование   субъекта  Российской  Федерации,  района,
города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома (владения), номер
корпуса (строения), номер офиса.

Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
(код налогового органа)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Приложение к свидетельству получено:

руководитель организации  _________________ _______________________________
(подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

представитель организации __________________ ______________________________
(подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ Минфина России от 22.12.2011 № 184н