Приложение к наряду-допуску на выполнение работ повышенной опасности

Приложение к наряду-допуску No. ____ от "___"__________ 200_ г.

Проведение инструктажа на рабочем месте

----------------------------------------------------------------------
¦ No. ¦Дата, время,¦ Фамилия, ¦Профессия¦Подпись инст- ¦Подпись про- ¦
¦ п/п ¦краткое со- ¦   И.О.   ¦         ¦руктируемого  ¦изводителя   ¦
¦     ¦держание ин-¦          ¦         ¦              ¦работ        ¦
¦     ¦структажа   ¦          ¦         ¦              ¦             ¦
+-----+------------+----------+---------+--------------+-------------+
¦  1  ¦      2     ¦     3    ¦    4    ¦      5       ¦      6      ¦
+-----+------------+----------+---------+--------------+-------------+
¦     ¦            ¦          ¦         ¦              ¦             ¦
------+------------+----------+---------+--------------+--------------

В период работы находится
у допускающего к работе
Предприятие, цех ________________________________________________

Корешок к наряду-допуску No. ____
на выполнение работ повышенной опасности

1. Производитель работ __________________________________________
______________________________________________________________________
(предприятие, цех, должность, фамилия, и.о.)

2. Допускается к выполнению _____________________________________
______________________________________________________________________
(место работы, наименование оборудования,

______________________________________________________________________
краткое содержание объема работ)

3. Допускающий(ие) к работе _____________________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ:
4.1. Остановить _________________________________________________
(место остановки, положение)

4.2. Отключить __________________________________________________
______________________________________________________________________
(рубильник, задвижку, магистраль и т.д., изъять бирку)

4.3. Установить _________________________________________________
______________________________________________________________________
(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы и т.д.)

4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды ____________________
______________________________________________________________________
(указать места и результат анализа,
группу загазованности)

4.5. Оградить ___________________________________________________
(зону работ, вывесить плакаты)

4.6.  Предусмотреть  меры  безопасности  при работе на высоте и в
колодцах _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
(леса, предохранительные пояса, веревки и т.д.)

4.7. Предупредить _______________________________________________
(машинистов соседних кранов и

______________________________________________________________________
кранов смежных пролетов с подписью в вахтенном журнале)

4.8. Предусмотреть меры безопасности у ж/д путей ________________
______________________________________________________________________
(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков и др.)

4.9. Указать маршруты к месту работы ____________________________
______________________________________________________________________
(при необходимости приложить схему)

4.10. Дополнительные мероприятия: _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Наряд-допуск выдал ___________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата)

6. Мероприятия выполнил(и):
7. Согласовано: начальник смены (участка) _______________________

----------------------------------------------------------------------
¦  Номер мероприятия  ¦   Должность, фамилия   ¦       Подпись       ¦
+---------------------+------------------------+---------------------+
¦                     ¦                        ¦                     ¦
+---------------------+------------------------+---------------------+
¦                     ¦                        ¦                     ¦
+---------------------+------------------------+---------------------+
¦                     ¦                        ¦                     ¦
+---------------------+------------------------+---------------------+
¦                     ¦                        ¦                     ¦
----------------------+------------------------+----------------------

______________________________________________________________________
(фамилия, подпись)

7.1. ____________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)

8.   Мероприятия   выполнены,   безопасность   работ  обеспечена,
производителя  работ с условиями работы ознакомил и проинструктировал,
допуск разрешаю - допускающий к работе
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата)

9.  С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку
проверил, рабочее место принял - производитель работ
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись, дата)

10.  Работа окончена,  наряд-допуск от производителя работ принял
______________________________________________________________________
(дата, время)

______________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись допускающего к работе)

ПАМЯТКА О НАРЯДЕ-ДОПУСКЕ

1. Наряд-допуск выдается на проведение работ (ремонтных, монтажных, строительных и др.) повышенной опасности на предприятиях и в организациях металлургической промышленности.

2. Выдающий наряд-допуск несет ответственность за безопасность производства работ, за достаточность указанных в наряде-допуске мер безопасности.

3. Допускающий к работе несет ответственность за выполнение мероприятий по обеспечению безопасности труда, указанных в наряде-допуске, за предупреждение лиц, обслуживающих действующее оборудование.

4. Производитель работ несет ответственность за безопасное ведение работ в соответствии с технологической документацией.

5. Пункт 7.1 заполняется при выполнении работ, проводимых вблизи действующих железнодорожных линий, линий электропередачи, скрытых коммуникаций и газоопасных мест.

6. Работники цеха-заказчика, работники службы технического обеспечения на предприятиях с системой централизованного ремонта и обслуживания оборудования, работники подрядной организации при производстве работ несут ответственность за правильность и полноту выполнения мероприятий по обеспечению безопасности труда, указанных в наряде-допуске.

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 24.04.2003 № 25