Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу в соответствие с медицинским заключением. Унифицированная форма № Т-5 (образец заполнения)

Унифицированная форма N Т-5

                                                         ---------
¦  Код  ¦
+-------+
Форма по ОКУД ¦0301004¦
ЗАО "Время"                           +-------+
------------------------------------------------ по ОКПО ¦       ¦
наименование организации                     ---------

-----------------------
¦  Номер  ¦   Дата    ¦
¦документа¦составления¦
+---------+-----------+
¦    30   ¦ 14.04.2004¦
ПРИКАЗ ----------+------------
(распоряжение)
о переводе работника на другую работу

------------------
¦      Дата      ¦
-------+----------------+
Перевести на другую работу   ¦  с   ¦   15.04.2004   ¦
+------+----------------+
¦      ¦ до установления¦
¦      ¦ стойкой утраты ¦
¦  по  ¦трудоспособности¦
¦      ¦      либо      ¦
¦      ¦  выздоровления ¦
-------+-----------------

-----------------
¦Табельный номер¦
+---------------+
Попова Глеба Васильевича            ¦      0033     ¦
------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество

временно
------------------------------------------------------------------
вид перевода (постоянно, временно)

база N 2
¦---------------------------------------------------
Прежнее место ¦               структурное подразделение
работы    ¦                     грузчик
¦---------------------------------------------------
¦  должность (специальность, профессия), разряд,
¦         класс (категория) квалификации

предоставление более легкой работы в связи с трудовым увечьем
------------------------------------------------------------------
причина перевода

база N 3
¦---------------------------------------------------
¦               структурное подразделение
¦                     упаковщик
¦---------------------------------------------------
Новое место  ¦  должность (специальность, профессия), разряд,
работы    ¦         класс (категория) квалификации
¦___________________________________________________
¦                        9000               00
¦тарифная ставка (оклад) ------------- руб. --- коп.
¦                           цифрами
¦                        800                00
¦надбавка                ------------- руб. --- коп.
¦                           цифрами

Основание:

изменение к трудовому договору от "___" __________________ 20__ г.
N ______; или
Заявление Попова Г.В. от 14.04.2004 N 5;
Медицинское заключение от 13.04.2004 N 32
другой документ --------------------------------------------------
документ (заявление, медицинское заключение и пр.)

ген.
директор                Сорокин Н.О.
Руководитель организации ---------- _________ --------------------
должность  личная    расшифровка подписи
подпись

С приказом (распоряжением)    Попов Г.В.      14   апреля    04
работник ознакомлен      ------------------- "--" -------- 20-- г.
личная подпись

Источник - "Делопроизводство в кадровой службе: учебно-практическое пособие", "Проспект"