Претензия о возмещении ущерба, причиненного недостачей (браком) товара

    Исх. N ___________                  Куда ______________________________
"___" ________ ____ г.                    (наименование предприятия,
___________________________________
учреждения, организации)
Кому ______________________________
(Ф.И.О. руководителя)

ПРЕТЕНЗИЯ N _____
на сумму _____________________ руб.

На основании договора N ___________ от "___" _________________ ____ г.,
накладной N ________ от "___" _________ _____ г., счета N ______________ от
"___"___________ ____ г. в адрес __________________________________________
(наименование организации)
поступили товары __________________________________________________________
(наименование товаров)
арт. _________________ по цене __________________________ руб. в количестве
________________ на сумму ____________________________________________ руб.
Указанные товары поступили ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(вид транспортного средства)
При проверке  товара  по количеству (качеству) было установлено, что по
накладной, счету значится: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Фактически оказалось __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Недостача (брак) на сумму ___________________________ образовалась(лся)
по вине изготовителя (поставщика, перевозчика) ____________________________
__________________________________________________________________________.

Данный факт подтверждается актом N ____ от "____" ___________ _____ г.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ______________________,

ПРОШУ:

убытки в сумме ___________________________________________________ руб.
(стоимость недостающего, забракованного товара), ________________% штрафа в
сумме ________________________________________ руб., транспортные расходы в
сумме _______________________________________ руб., расходы по экспертизе в
сумме ___________________________________ руб., всего в сумме _____________
_________________________________________ руб. перечислить на наш расчетный
счет N __________________ в ________________________ г. __________________.
(наименование банка)

Приложение:
1. Акт приемки товара N ______________________________________________.
2. Удостоверение представителя ________________________________________
N ______________ от "___" _____________ г.
3. Товарно-транспортная накладная N _______________________________.
4. Другие документы, обосновывающие претензию, на ________ листах.

Руководитель предприятия или его заместитель                  (подпись)

Источник - "Сборник форм документов по арбитражному судопроизводству"