Претензия к акту экспертизы медицинской помощи (контролю счета) о необоснованно наложенных финансовых санкциях на лечебно-профилактическое учреждение Московской области

Приложение 5 к Положению о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области

    Наименование ЛПУ                     Председателю
________________________                 медико-экономического
________________________                 экспертного совета МОФОМС

ПРЕТЕНЗИЯ
К АКТУ ЭКСПЕРТИЗЫ
(КОНТРОЛЮ СЧЕТА)

N _______________                       от "__" __________ 199_ г.

представленному врачом-экспертом _________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________________
(Nо. удостоверения, предписания)
__________________________________________________________________
(наименование СМО)
Считаю  необоснованными наложенные  финансовые санкции в следующих
случаях.
Обосновать: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Итого на сумму: ______________________________________________
Подпись главного врача: ______________________________________
Начальник экспертного отдела СМО: ____________________________
(подписывается в случае
признания претензий
обоснованными)

Источник - Приказ МОФОМС от 27.07.1999 № 330 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)