Представление к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийную работу" для работников автомобильного и городского электрического транспорта

Приложение N 4 к Положению о нагрудном знаке отличия "За безаварийную работу" (п. 4) (в ред. Приказа Минтранса России от 23.09.2013 N 299)

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийную
работу" для работников автомобильного и городского
электрического транспорта ________ степени

_______________________________
(область, край, республика,
_______________________________
город федерального значения)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________ 3. Пол ________________________
4. Занимаемая должность и место работы ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
6. Какими наградами за безаварийную работу награжден ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование нагрудного знака, иных наград за безаварийную работу)
___________________________________________________________________________
7. Общий стаж работы _____________________ 8. Стаж работы в данном трудовом
коллективе _____________________
9. Общий пробег транспортного средства без аварий составляет ______________
в  том  числе  безаварийный пробег  транспортного  средства  специалиста  в
ходатайствующей организации составил ___________ км
10.  Трудовая деятельность (включая учебу  в  учебных  заведениях,  военную
службу)

Месяц и год Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в военном билете, трудовой книжке, трудовом договоре) Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального образования) поступления ухода

Сведения  в  пунктах  1  -  10  соответствуют  данным  паспорта  гражданина
Российской  Федерации,  трудовой  книжки, трудового договора, документов об
образовании и военного билета

Руководитель кадрового подразделения ___________  _________________________
(подпись)      (фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г.

11.  Характеристика  с  указанием   конкретных   заслуг  представляемого  к
награждению

Руководитель организации         Председательствующий на собрании трудового
коллектива   организации  (ее  совета  или
собрания  участников)   или   председатель
первичной  профсоюзной   организации   (ее
комитета)

_______________________________  __________________________________________
(фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)
_______________________________  __________________________________________
(подпись)                              (подпись)

М.П.

"__" ________________________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 20.06.2007 № 80 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)