Представление к награждению знаком Московской областной Думы "За заслуги в законотворческой деятельности"

Приложение 4 к Постановлению Московской областной Думы от 22 октября 2003 г. N 11/72-П (введено Постановлением Мособлдумы от 16.04.2009 N 6/76-П)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ ЗНАКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ "ЗА ЗАСЛУГИ В ЗАКОНОТВОРЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя _____________________ отчество ________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти, государственного органа,
органа местного самоуправления)
3. Пол _____________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания)
6. Государственные награды, иные награды, знаки отличия,  формы  поощрения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Общий стаж работы ______________________________________________________

Стаж работы в органе государственной власти, государственном органе, органе
местного самоуправления ___________________________________________________

9. Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг   представляемого  к
награждению (прилагается).

Руководитель _____________________                     ____________________
(подпись)                           (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" _________________.

Источник - Постановление Мособлдумы от 22.10.2003 № 11/72-П (с изменениями и дополнениями на 2012 год)