Представление к награждению ведомственной наградой Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Приложение N 16 к Приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 9 сентября 2009 г. N 784

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению ведомственной наградой Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность,   место   работы,   службы   (указать  точное    наименование
организации) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________ 4. Дата и место рождения ________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(какое учебное заведение и в каком году окончил(а))
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ______________________
7. Какими государственными и  ведомственными  наградами СССР  и  Российской
Федерации награжден(а) и дата награждения: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Домашний адрес: ________________________________________________________
9. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________
Стаж работы в данном коллективе ________________________________
10.  Трудовая деятельность (включая учебу в  высших  учебных  заведениях  и
средних специальных учебных заведениях, военную службу)

---------------------------------------------------------------------------
¦       Месяц и год        ¦  Должность с указанием  ¦  Место нахождения  ¦
+--------------------------+       организации       ¦    организации     ¦
¦  поступления  ¦  ухода   ¦                         ¦                    ¦
+---------------+----------+-------------------------+--------------------+
¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦
+---------------+----------+-------------------------+--------------------+
¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦
+---------------+----------+-------------------------+--------------------+
¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦
+---------------+----------+-------------------------+--------------------+
¦               ¦          ¦                         ¦                    ¦
----------------+----------+-------------------------+---------------------

М.П.  ______________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя
кадровой службы)

11. Характеристика, с указанием конкретных особых заслуг награждаемого:
Кандидатура _______________________________________________________________
рекомендована     собранием     или     советом     трудового    коллектива
___________________________________________________________________________
(наименование организации, дата обсуждения, N протокола)
___________________________________________________________________________
Представляется к ______________________________________________________
(вид награды)

Руководитель организации               Председатель собрания, совета
трудового коллектива
_____________________________________      ________________________________
(подпись)                                (подпись)
_____________________________________      ________________________________
_____________________________________      ________________________________
(Ф.И.О.)                                  (Ф.И.О.)

М.П. "__" _______________________ г.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 09.09.2009 № 784