Представление к награждению Почетным знаком Московской областной Думы "За вклад в развитие законодательства"

Приложение 4 к Постановлению Московской областной Думы от 24 января 2007 г. N 7/206-П (введено Постановлением Мособлдумы от 04.02.2010 N 5/107-П)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ "ЗА ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА"

    1. Фамилия: ___________________________________________________________
имя, отчество: ____________________________________________________________
2. Место работы, должность: ___________________________________________
(наименование органа государственной
___________________________________________________________________________
власти, государственного органа, органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
3. Пол: ________
4. Награды
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

---------------------------------------------------------------------------
¦Месяц и год           ¦Должность с указанием    ¦Местонахождение органа  ¦
+----------------------+органа государственной   ¦государственной власти, ¦
¦поступления¦ухода     ¦власти, государственного ¦государственного органа,¦
¦           ¦          ¦органа, органа местного  ¦органа местного         ¦
¦           ¦          ¦самоуправления           ¦самоуправления          ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦           ¦          ¦                         ¦                        ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦           ¦          ¦                         ¦                        ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦           ¦          ¦                         ¦                        ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦           ¦          ¦                         ¦                        ¦
+-----------+----------+-------------------------+------------------------+
¦           ¦          ¦                         ¦                        ¦
------------+----------+-------------------------+-------------------------

Сведения в пп. 1-5 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П.                                        _______________________________
(должность, подпись, фамилия)
6. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого
к награждению.

Руководитель
органа государственной власти,
государственного органа,
органа местного самоуправления      ___________ ___________________________
(подпись)     (фамилия, инициалы).

Источник - Постановление Мособлдумы от 24.01.2007 № 7/206-П (с изменениями и дополнениями на 2012 год)