Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту на ____ год 1 __________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) 1. Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Численность инвалидов, ¦Прогнозная численность¦ ¦п/п¦ технических ¦ подавших заявления на ¦инвалидов, нуждающихся¦ ¦ ¦ средств ¦ обеспечение техническими ¦ в обеспечении ¦ ¦ ¦реабилитации и ¦ средствами реабилитации и ¦ техническими ¦ ¦ ¦ услуг ¦услугами и на выплату денежной¦ средствами ¦ ¦ ¦ ¦компенсации за самостоятельно ¦ реабилитации и ¦ ¦ ¦ ¦ приобретенные технические ¦ услугами в очередном ¦ ¦ ¦ ¦средства реабилитации и услуги¦ году, чел. 2 ¦ ¦ ¦ ¦ в текущем году, чел. ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦1. ¦Технические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Трости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тактильные ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦2. ¦Трости опорные,¦ ¦ ¦ ¦ ¦костыли ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦3. ¦Опоры ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦4. ¦Поручни ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦5. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комнатные ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦6. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогулочные ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦7. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦малогабаритные ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦8. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электроприводом¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦9. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активного типа ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦10.¦Протезы ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦11.¦Эндопротезы ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦12.¦Ортезы ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦13.¦Ортопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обувь ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦14.¦Противопролеж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦невые матрацы и¦ ¦ ¦ ¦ ¦подушки ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦15.¦Приспособления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для одевания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раздевания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦захвата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предметов ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦16.¦Специальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одежда ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦17.¦Специальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устройства для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чтения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"говорящих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦книг", для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оптической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слабовидения ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦18.¦Собаки- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводники с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплектом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снаряжения ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦19.¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦термометры и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тонометры с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦речевым выходом¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦20 ¦Сигнализаторы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦звука световые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и вибрационные ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦21.¦Слуховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппараты, в том¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе с ушными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вкладышами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦22.¦Телевизоры с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦телетекстом для¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема программ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со скрытыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субтитрами ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦23.¦Телефонные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устройства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦текстовым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выходом ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦24.¦Голосообразую- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щие аппараты ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦25.¦Специальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(моче- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦калоприемники) ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦26.¦Абсорбирующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦белье, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подгузники ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦27.¦Кресла-стулья с¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оснащением ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦28.¦ Услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ремонт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦технических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделия ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦29.¦Содержание и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеринарное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(путем выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежегодной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦денежной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компенсации) ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦30.¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сурдопереводу ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦31.¦Проезд к месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обуви ¦ ¦ ¦ ----+---------------+------------------------------+----------------------+ ИТОГО: ¦ ¦ ¦ -------------------------------+----------------------- 2. Предложения по прогнозной численности отдельных категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Численность ветеранов, ¦Прогнозная численность¦ ¦п/п¦видов протезов,¦ подавших заявления на ¦ветеранов, нуждающихся¦ ¦ ¦ протезно- ¦ обеспечение протезами, ¦ в обеспечении ¦ ¦ ¦ортопедических ¦ протезно-ортопедическими ¦ протезами, протезно- ¦ ¦ ¦изделий и услуг¦ изделиями и услугами по их ¦ ортопедическими ¦ ¦ ¦ по их ремонту ¦ремонту и на выплату денежной ¦ изделиями и услугами ¦ ¦ ¦ ¦компенсации за самостоятельно ¦ по их ремонту, чел. ¦ ¦ ¦ ¦ приобретенные протезы, ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ протезно-ортопедические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изделия и услуги, чел. ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦1. ¦Обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеранов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезами, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедическими¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделиями: 4 ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦2. ¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеранам услуг¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ремонту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделий: 5 ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------+------------------------------+----------------------+ ИТОГО: ¦ ¦ ------------------------ Руководитель _____________ ___________ ______________ (уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________ (должность) (подпись) (расшифровка (телефон) подписи) "__" ____________ 20__ г.
1 Представляется уполномоченным органом субъекта Российской Федерации не позднее 1 апреля текущего года на следующий календарный год.
2 Заполняется с учетом инвалидов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных технических средств реабилитации, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации и услуги, срок выплаты ежегодной денежной компенсации и предоставления услуг по сурдопереводу.
3 Заполняется с учетом числа ветеранов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.
4 Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
5 Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 10.02.2011 № 95н
Похожие документы
- Предложение об исключении находящихся в федеральной собственности акций открытого акционерного общества из проекта прогнозного плана (программы) приватизации федерального имущества (прогнозного плана (программы) приватизации федерального имущества)
- Предложение об исключении федерального государственного унитарного предприятия из проекта прогнозного плана (программы) приватизации федерального имущества (прогнозного плана (программы) приватизации федерального имущества)
- Объемы и источники финансирования инвестиционной программы (в прогнозных ценах соответствующих лет)
- Детализированный перечень данных, используемых для разработки прогноза баланса трудовых ресурсов
- Форма справки о прогнозных и фактических капитальных и операционных (эксплуатационных) затратах, понесенных пользователем недр и связанных с деятельностью по разведке и (или) разработке месторождения, и о фактической выручке пользователя недр от реализации углеводородов, добытых на месторождении
