Правила страхования (по договору личного страхования)

УТВЕРЖДЕНО __________________________ "________________________" (наименование страховщика) Протокол N _____ от "__"___________ ____ г.

Правила страхования (по договору личного страхования)

1. Общие положения

1.1. В соответствии с действующим законодательством и Гражданским кодексом Российской Федерации ¹ , Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", нормативными и методическими документами федерального органа исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком и Страхователем в связи с договорами личного страхования.

    1.2. Страховщик - ________________________, ОГРН _________________, ИНН
(полное наименование)
_________, КПП __________, зарегистрированный(ое) по адресу: ______________
________________, осуществляющий(ее) страховую деятельность в  соответствии
с выданной федеральным органом  исполнительной   власти   по   надзору   за
страховой деятельностью лицензией.

1.3. Страхователи - дееспособные физические лица (граждане Российской Федерации, иностранные граждане) или юридические лица любых организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством Российской Федерации, заключившие со Страховщиком договор личного страхования.

1.4. Застрахованный - физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

1.5. Договор может быть заключен в пользу Выгодоприобретателя - физического или юридического лица, названного с письменного согласия Застрахованного в договоре страхования в качестве получателя страховой суммы.

1.6. Страхователь вправе заменить Выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, другим лицом, письменно уведомив об этом Страховщика. Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил Страховщику требование о выплате страховой суммы.

1.7. Основные понятия, используемые в рамках настоящих Правил страхования:

1.7.1. Страховой риск - предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

1.7.2. Страховой случай - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Застрахованному или Выгодоприобретателю.

1.7.3. Страховая сумма - определенная договором личного страхования денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.

1.7.4. Страховая премия (страховой взнос) - плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования.

1.7.5. Страховая выплата - денежная сумма в пределах установленной договором личного страхования страховой суммы, которую Страховщик, в соответствии с договором страхования, должен выплатить Застрахованному или Выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

1.7.6. Несчастный случай - непредвиденное, специфическое событие, которое происходит в определенный момент времени и в определенном месте и влечет ущерб здоровью Застрахованного в виде повреждения органов и тканей или его непроизвольную смерть в результате внешнего, насильственного, внезапного и неподконтрольного жертве воздействия (взрыва; действия электрического тока; удара молнии; нападения злоумышленников или животных; падения предметов на Застрахованного; падения самого Застрахованного; попадания в дыхательные пути инородного тела; острого отравления ядовитыми растениями, грибами, химическими веществами, лекарствами, ядовитыми газами; пищевой токсикоинфекции; движения средств транспорта или их крушения; пользования движущимися механизмами, оружием и всякого рода инструментами; неправильных медицинских манипуляций; воздействия высоких или низких температур, химических веществ, укуса животных или насекомых), заболевание Застрахованного клещевым энцефалитом (клещевым энцефаломиелитом), полиомиелитом, внематочная беременность или патологические роды.

1.7.7. Болезнь - заболевание, впервые диагностированное у Застрахованного в течение действия договора страхования, либо обострение имеющегося заболевания.

1.7.8. Временная нетрудоспособность - неспособность Застрахованного вследствие нарушения здоровья выполнять работу в соответствии с трудовым договором (контрактом).

1.8. На основании настоящих Правил страхования (далее по тексту - "Правила") и в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации Страховщик заключает со Страхователями договоры личного добровольного страхования (далее по тексту - "Договор").

2. Объекты страхования

2.1. Объектами страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью Застрахованного.

3. Страховые риски. Страховые случаи

3.1 Страхование по настоящим Правилам производится на случай наступления следующих событий (рисков):

3.1.1. Вред, причиненный здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, произошедшего с Застрахованным в период страхования, и приведший к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного (пенсионера, ребенка, студента и т.д.), сопровождавшимся регулярным осмотром по назначению врача.

3.1.2. Установление Застрахованному инвалидности в связи с вредом, причиненным здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, произошедшего с Застрахованным в период страхования.

3.1.3. Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего с Застрахованным в период страхования.

3.1.4. Вред, причиненный здоровью Застрахованного по причинам иным, чем несчастный случай, произошедшим с Застрахованным в период страхования, и приведшим к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного (пенсионера, ребенка, студента и т.д.), сопровождавшимся регулярным осмотром по назначению врача.

3.1.5. Установление Застрахованному инвалидности или категории "ребенок-инвалид" в связи с вредом, причиненным здоровью Застрахованного по причинам иным, чем несчастный случай, произошедшим с Застрахованным в период страхования.

3.1.6. Смерть Застрахованного по причинам иным, чем несчастный случай, произошедшим с Застрахованным в период страхования.

3.1.7. Временная нетрудоспособность Застрахованного или установление ему инвалидности вследствие профессионального заболевания, а также смерть Застрахованного вследствие профессионального заболевания, впервые диагностированного в период действия Договора. Порядок установления инвалидности и профессионального заболевания определяется законами и иными нормативными документами Российской Федерации.

3.1.8. Острое заболевание Застрахованного в период страхования, повлекшее оказание неотложной медицинской помощи и экстренную госпитализацию Застрахованного в связи с наличием угрозы для его жизни на момент обращения.

3.2. События, предусмотренные подпунктами 3.1.2, 3.1.3, 3.1.5 и 3.1.6 настоящих Правил и явившиеся следствием несчастного случая или причин иных, чем несчастный случай, произошедших в период страхования, также признаются страховыми случаями, если они наступили в течение одного года со дня несчастного случая.

3.3. Установление инвалидности или смерть в течение года вследствие профессионального заболевания, впервые диагностированного в период действия Договора, также признаются страховыми случаями.

3.4. Договор заключается на случай наступления одного или нескольких событий из указанных в подпунктах 3.1.1 - 3.1.8 настоящих Правил, однако событие, указанное в подпункте 3.1.4 настоящих Правил, не может быть включено в условия Договора без включения события, указанного в подпункте 3.1.1 настоящих Правил, событие, указанное в подпункте 3.1.5 настоящих Правил, не может быть включено в условия Договора без включения события, указанного в подпункте 3.1.2 настоящих Правил, а событие, указанное в подпункте 3.1.6 настоящих Правил, не может быть включено в условия Договора без включения события, указанного в подпункте 3.1.3 настоящих Правил.

4. Общие исключения

4.1. Страховщик имеет право отказать в выплате страховой суммы, если ущерб, причиненный здоровью Застрахованного, или его смерть наступили в результате прямых или косвенных последствий следующих событий и (или) заболеваний:

а) самоубийства, попытки самоубийства (за исключением доведения до самоубийства, что должно быть подтверждено решением суда) или членовредительства Застрахованного в возрасте 16 лет и старше или иных умышленных действий Застрахованного, Страхователя, Выгодоприобретателя, направленных на наступление страхового случая, а также перечисленных выше действий, совершенных Застрахованным в состоянии невменяемости;

б) алкогольного, наркотического или токсического опьянения независимо от степени опьянения;

в) заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), психического заболевания.

4.2. Страховщик имеет право отказать в выплате страховой суммы, если ущерб, причиненный здоровью Застрахованного, или его смерть наступили в результате несчастного случая, но при следующих обстоятельствах:

а) военные действия, гражданские войны, народные волнения, забастовки;

б) пребывание Застрахованного на территории Российской Федерации в районах действия незаконных вооруженных формирований, если иное не предусмотрено в Договоре;

в) воздействие радиации в любых формах, если Договором не предусмотрено иное;

г) совершение Застрахованным противоправных действий, предусмотренных действующими Уголовным кодексом Российской Федерации или Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

д) профессиональные или регулярные занятия следующими видами спорта: автомотоспорт, альпинизм, баскетбол, бокс, борьба, велосипедный спорт, горный туризм, горнолыжный спорт, гандбол, гимнастика, дельтапланеризм, легкая атлетика, лыжные виды спорта, конькобежный спорт, конный спорт, парусный спорт, прыжки с парашютом, подводное плавание и ныряние, современное пятиборье, триатлон, тяжелая атлетика, управление самолетами, фехтование, фигурное катание, футбол, хоккей, боевые и контактные виды спорта, экстремальные виды спорта, если Договором не предусмотрено иное;

е) выполнение опасной работы Застрахованным, если Договором не предусмотрено иное;

ж) принятие Застрахованным лекарств или каких-либо медицинских процедур без назначения врача, в том числе незаконное производство аборта;

з) пребывание Застрахованного в местах лишения свободы в период отбывания наказания.

4.3. Страховая сумма не выплачивается, если Застрахованный по Договору, предусматривающему выплату страховой суммы в связи со смертью по причинам иным, чем несчастный случай, умер от следующих заболеваний, по поводу которых он в течение _____ (__________) месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу, обращался за медицинской помощью или состоял на диспансерном учете в лечебном учреждении: заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертония, врожденные пороки сердца, ревматизм, аневризмы сердца и сосудов, коронарно-артериальные заболевания, кардиосклероз с явлениями недостаточности кровообращения); заболевания нервной системы (цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера); заболевания дыхательной системы (астма, хронические заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, туберкулез легких); злокачественные заболевания любой локализации; цирроз печени; заболевания почек (нефрит, нефроз); сахарный диабет; неспецифический язвенный колит, если иное не предусмотрено Договором.

При пролонгации Договора, заключенного на срок не менее одного года, на прежних условиях данное исключение теряет силу.

4.4. Указанные в подпункте 3.1.7 настоящих Правил события не признаются страховыми случаями, если в течение _____ (__________) месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу, Застрахованный обращался в медицинское учреждение или состоял в медицинском учреждении на учете по поводу заболевания, впоследствии квалифицированного как профессиональное.

При пролонгации Договора, заключенного на срок не менее одного года, на прежних условиях данное исключение теряет силу.

4.5. Страховая сумма не выплачивается, если Застрахованный по Договору, в условия которого включено событие, указанное в подпункте 3.1.8 настоящих Правил, был госпитализирован в связи с заболеванием, по поводу которого он в течение _____ (__________) месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу, обращался за медицинской помощью или состоял на диспансерном учете в лечебном учреждении, а также в связи со следующими заболеваниями: хроническое (включая случаи обострения); профессиональное; инфекционное, передаваемое преимущественно половым путем; онкологическое; психическое, включая наркоманию и алкоголизм; врожденные пороки, аномалии развития и наследственные болезни; системные заболевания соединительной ткани; псориаз, нейродермиты, экземы; микозы; сахарный диабет; заболевания, причиной которых явилось злоупотребление алкоголем, наркотическими и токсическими веществами; заболевания крови.

5. Страховая сумма. Страховой тариф. Страховая премия

5.1. Страховая сумма определяется по соглашению между Страхователем и Страховщиком и указывается в Договоре.

5.2. В пределах общей страховой суммы по Договору могут отдельно устанавливаться лимиты ответственности Страховщика по каждому страховому случаю и (или) страховому риску.

5.3. Страхователь по согласованию со Страховщиком имеет право в период действия Договора увеличить страховую сумму путем заключения дополнительного соглашения к Договору и уплаты дополнительной страховой премии, при расчете дополнительной страховой премии неполный месяц считается за полный.

5.4. Страховая сумма устанавливается в российских рублях или в иностранной валюте.

5.5. Страховой тариф - ставка страховой премии с единицы страховой суммы.

5.6. Размер страховой премии (страхового взноса) исчисляется в зависимости от размера страховой суммы, страховых рисков, на случай наступления которых осуществляется страхование, срока страхования, страхового тарифа и поправочных коэффициентов, учитывающих конкретные условия страхования.

5.7. Страховая премия по Договору может быть уплачена Страхователем единовременно или в рассрочку, наличными деньгами или безналичным платежом.

5.8. Если Договором не установлено иное, датой уплаты страховой премии (страхового взноса) считается:

- дата поступления денежных средств в кассу Страховщика или представителю Страховщика при уплате наличными деньгами;

- дата поступления суммы денежных средств на счет Страховщика в банке при безналичных расчетах.

5.9. При страховании на срок более одного месяца, но менее одного года страховая премия уплачивается в следующем проценте от ее годового размера (при этом неполный месяц принимается за полный):

- за 1 месяц - _____%;

- за 2 месяца - _____%;

- за _____ (__________) месяцев - _____%.

5.10. При страховании на срок более одного года страховая премия по договору страхования в целом устанавливается как сумма страховых премий (взносов) за каждый год. Если срок страхования устанавливается как год (несколько лет) и месяц (несколько месяцев), то страховой взнос за неполный год определяется как часть страхового взноса за год пропорционально полным месяцам действия договора страхования сверх полных лет действия.

5.11. Если после выплаты страховой суммы заключается дополнительное соглашение с целью восстановления страховой суммы в прежнем размере, дополнительная страховая премия рассчитывается по следующей формуле:

Д = ((B1 - B2) x n): 12,

где

Д - дополнительная страховая премия;

B1 - страховая премия за год, рассчитанная исходя из страховой суммы на момент заключения Договора;

B2 - страховая премия за год, рассчитанная исходя из страховой суммы на момент изменения Договора;

n - количество полных месяцев, оставшихся до окончания Договора.

При расчете дополнительной страховой премии неполный месяц принимается за полный.

5.12. Страховая премия (страховой взнос) устанавливается в той же валюте, в которой установлена страховая сумма. При установлении в договоре страхования страховой суммы и страховой премии в иностранной валюте страховая премия (страховой взнос) уплачивается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на дату уплаты денежных средств в кассу Страховщика (представителю Страховщика) или на дату перечисления денежных средств на расчетный счет Страховщика, если иное не предусмотрено Договором.

6. Порядок заключения и срок действия Договора

6.1. Договор может быть заключен в пользу самого Страхователя или другого лица, названного в Договоре (Выгодоприобретателя). Если такое лицо в Договоре не названо, то Застрахованным считается сам Страхователь.

6.2. Застрахованный, названный в Договоре, может быть заменен Страхователем другим лицом лишь с письменного согласия самого Застрахованного и Страховщика.

6.3. По Договору Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию) при наступлении в жизни Застрахованного обусловленного Договором страхового случая выплатить страховую сумму Застрахованному, если в Договоре не названо другое лицо в качестве получателя страховой суммы (Выгодоприобретатель). В случае смерти лица, застрахованного по Договору, в котором не назван иной Выгодоприобретатель, Выгодоприобретателями признаются наследники Застрахованного.

6.4. Договор в пользу лица, не являющегося Застрахованным, в том числе в пользу Страхователя, не являющегося Застрахованным, может быть заключен лишь с письменного согласия Застрахованного.

6.5. Не может быть заключен Договор о страховании лиц, которые на момент заключения Договора старше _____ (__________) лет, если иное не оговорено в Договоре.

6.6. Договор страхования может быть заключен на основании устного или письменного заявления Страхователя по установленной Страховщиком форме.

6.7. При заключении Договора страхования Страхователь предоставляет информацию о состоянии здоровья Застрахованного в соответствии со ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

6.8. Договором устанавливается порядок определения размера страховой суммы в связи с временной нетрудоспособностью (временным нарушением здоровья) Застрахованного вследствие несчастного случая:

6.8.1. В зависимости от продолжительности лечения, при этом Договором устанавливается размер страховой суммы, подлежащей выплате за день лечения или нетрудоспособности, и может быть определен срок, за который Страховщик не производит выплату страховой суммы, а также предельный размер страховой суммы.

6.8.2. По Таблице размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми случаями (Приложение N 1 к настоящим Правилам).

6.8.3. По Шкале компенсаций в связи с возникновением ущерба здоровью в результате несчастного случая (Приложение N 2 к настоящим Правилам).

6.9. Если в условия Договора включен страховой риск, указанный в подпункте 3.1.2 настоящих Правил, то Договором должны быть установлены размеры страховой суммы за установление группы инвалидности.

6.10. Если в условия Договора включен страховой риск, указанный в подпункте 3.1.8 настоящих Правил, то Договором должен быть установлен размер страховой суммы, подлежащей выплате за день госпитализации, и может быть определен срок, за который Страховщик не производит выплату страховой суммы, а также предельный размер страховой суммы.

6.11. Срок страхования, размер страховой суммы, страховые риски, на случай наступления которых осуществляется страхование, порядок уплаты страховой премии, а также порядок выплаты страховой суммы и период ответственности Страховщика устанавливаются по соглашению сторон.

6.12. При коллективном страховании застрахованные лица могут быть указаны поименно либо идентифицированы групповыми признаками.

6.13. Договор заключается сроком на 1 (один) год, если иное не предусмотрено условиями Договора.

6.14. Договор вступает в силу с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем уплаты Страхователем страховой премии или первого страхового взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) и заканчивается в 24 часа 00 минут дня, указанного в договоре страхования как день окончания Договора. Договором может быть установлен иной срок вступления Договора в силу.

6.15. Страхование, обусловленное Договором, распространяется на страховые события, произошедшие в течение срока действия Договора в любой момент или, если это установлено Договором, иной определенный период времени, или при совершении Застрахованным каких-либо специфических действий (исполнение обязанностей по трудовому договору (контракту), участие в соревнованиях и тренировочных занятиях и пр.), или во время пребывания Застрахованного в определенном месте с определенной целью (в учебном заведении во время учебного процесса и пр.) (далее по тексту - "период ответственности Страховщика").

6.16. Если Договором не установлено иное, временем исполнения обязанностей по трудовому договору (контракту) считается время исполнения Застрахованным обязанностей по трудовому договору (контракту) как на территории Страхователя, так и вне ее в интересах Страхователя, а также время следования Застрахованного к месту работы или возвращения с места работы на транспорте Страхователя.

7. Условия досрочного прекращения Договора

7.1. Договор досрочно прекращается в случаях:

а) смерти Застрахованного по причинам, указанным в разделе 4 настоящих Правил;

б) исполнения Страховщиком обязательств в полном объеме;

в) неуплаты Страхователем очередного страхового взноса в установленный Договором срок (с первого дня неоплаченного периода);

г) отказа Страхователя от Договора (в день поступления к Страховщику заявления о расторжении Договора, если в заявлении не указано иное).

7.2. При отказе Страхователя от Договора, а также в случае смерти Застрахованного по причинам, указанным в разделе 4 настоящих Правил, Страховщик производит возврат части полученной страховой премии пропорционально неистекшему сроку страхования за вычетом расходов на ведение дела и выплаченных (подлежащих выплате) страховых сумм, если Договором не предусмотрено иное.

7.3. Возврат части страховых взносов производится Страхователю на основании его заявления, Договора и документа, удостоверяющего личность получателя.

8. Права и обязанности сторон

8.1. В период действия Договора Страхователь имеет право:

8.1.1. Получать любые разъяснения по заключенному Договору.

8.1.2. Досрочно прекратить действие Договора на условиях, установленных в настоящих Правилах и Договоре.

8.1.3. Получить дубликат Договора в случае утери подлинника.

8.1.4. По согласованию со Страховщиком изменять условия Договора.

8.2. Страхователь обязан:

8.2.1. Сообщать Страховщику достоверную информацию о Застрахованном.

8.2.2. Уплачивать страховые премии (взносы) в размере и сроки, установленные Договором.

8.2.3. Сохранять документы, подтверждающие уплату страховых премий (взносов), и представлять их по требованию Страховщика.

8.2.4. В срок, не превышающий _____ (__________) дней со дня причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного, уведомить о свершившемся Страховщика путем подачи заявления о страховом событии по форме, установленной Страховщиком, и в течение сроков, указанных в пункте 9.7 настоящих Правил, представить документы, установленные пунктами 9.4 и 9.5 настоящих Правил.

8.2.5. Незамедлительно сообщать Страховщику об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска (изменение рода деятельности (профессии) Застрахованного, профессиональные или регулярные занятия опасными видами спорта, указанными в абзаце "д" пункта 4.2 настоящих Правил).

8.3. Страховщик имеет право:

8.3.1. После принятия всех указанных в пунктах 9.4 и 9.5 настоящих Правил документов в течение _____ (__________) дней провести собственное расследование, в ходе которого проверяется достоверность информации.

8.3.2. Отсрочить решение вопроса о выплате страховой суммы в случае возбуждения уголовного дела в связи с наступлением события до момента принятия решения соответствующими органами.

8.3.3. Требовать изменения условий Договора и (или) доплаты страховой премии в случае изменения степени риска.

8.3.4. В случае отказа Страхователя или невыполнения Страхователем обязанности, указанной в подпункте 8.2.5 настоящих Правил, требовать расторжения Договора.

8.4. Страховщик обязан:

8.4.1. Не разглашать полученные в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном и Выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц.

8.4.2. Выплатить страховую сумму в течение _____ (__________) дней после получения всех необходимых документов.

8.4.3. В случае принятия решения об отказе в выплате страховой суммы письменно уведомить об этом Застрахованного (его законных представителей) с мотивированным обоснованием отказа.

8.5. Застрахованный имеет право:

8.5.1. Требовать от Страхователя назначения Выгодоприобретателя или его замены по своему усмотрению.

8.5.2. В случае смерти Страхователя - физического лица или ликвидации в установленном законодательством порядке Страхователя - юридического лица, а также по соглашению между Страхователем и Страховщиком выполнять обязанности Страхователя.

8.5.3. При длительности лечения свыше _____ (__________) месяцев обратиться к Страховщику за выплатой части страховой суммы (авансирование) в счет предстоящей выплаты по данному страховому случаю.

8.5.4. Ознакомиться с условиями Договора и Правилами страхования.

8.6. Застрахованный обязан:

8.6.1. В течение ____-х часов с момента несчастного случая обратиться в медицинское учреждение для объективной оценки ущерба, причиненного здоровью, и получить медицинский документ, удостоверяющий факт несчастного случая.

8.6.2. В срок, не превышающий _____ (__________) дней со дня причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного, уведомить о свершившемся Страховщика путем подачи Заявления о событии по форме, установленной Страховщиком, и в течение сроков, указанных в пункте 9.7 настоящих Правил, представить указанные в пунктах 9.4 и 9.5 настоящих Правил документы.

9. Порядок, размеры и условия выплаты страховой суммы

9.1. При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет выплату страховой суммы в соответствии с условиями Договора.

9.2. Общая сумма страховой выплаты по одному или нескольким страховым случаям, произошедшим с Застрахованным в период действия Договора, не может превышать размера страховой суммы, установленной Договором.

Если в связи с каким-либо страховым случаем была выплачена часть страховой суммы, но в течение года со дня этого случая, как следствие его, наступили более тяжкие последствия для здоровья Застрахованного или его смерть, то страховая сумма выплачивается с учетом ранее выплаченной суммы.

Если в результате несчастного случая или болезни здоровье Застрахованного ухудшилось за счет имевшихся у Застрахованного заболеваний, страховая выплата будет производиться, как если бы последствия несчастного случая не осложнились течением имевшихся заболеваний.

9.3. Размер страховой выплаты в связи со страховым случаем определяется согласно условиям Договора:

9.3.1. Если порядок страховой выплаты определен в соответствии с подпунктом 6.8.1 настоящих Правил, то за каждый день нетрудоспособности работающего Застрахованного (лечения по поводу нарушения здоровья неработающего Застрахованного) в результате несчастного случая и по причинам иным, чем несчастный случай, Застрахованному выплачивается страховая сумма в размере установленного Договором процента от страховой суммы с учетом включенных в условия Договора ограничений на предельный размер страховой суммы и срока нетрудоспособности (лечения), за который выплата не производится. В случае если продолжительность лечения превышает ориентировочный срок временной нетрудоспособности (Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10, утверждено Министерством здравоохранения Российской Федерации N 2510/9362-34, Фондом социального страхования Российской Федерации N 02-08/10-1977П от 21.08.2000), действующие на момент наступления страхового случая), Страховщик имеет право отказать в выплате страховой суммы за время лечения, превышающее более чем на ____% ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.

9.3.2. Если порядок страховой выплаты определен в соответствии с подпунктом 6.8.2 или подпунктом 6.8.3 настоящих Правил, то страховая сумма, подлежащая выплате Застрахованному в связи с временной утратой трудоспособности (лечения по поводу нарушения здоровья неработающего лица) в результате несчастного случая или по причинам иным, чем несчастный случай, определяется в процентах от страховой суммы в зависимости от тяжести ущерба, причиненного здоровью Застрахованного, при этом величина процентов определяется:

- по Таблице размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми случаями, если Договором установлен порядок страховой выплаты в соответствии с подпунктом 6.8.2 настоящих Правил;

- по Шкале компенсаций в связи с возникновением ущерба здоровью в результате несчастного случая, если Договором установлен порядок страховой выплаты в соответствии с подпунктом 6.8.3 настоящих Правил.

9.3.3. В случае установления Застрахованному инвалидности в результате несчастного случая или по причинам иным, чем несчастный случай, Застрахованному выплачивается страховая сумма в процентах от страховой суммы, обусловленных Договором в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности.

9.3.4. В случае смерти Застрахованного Выгодоприобретателю выплачивается страховая сумма в размере страховой суммы, установленной Договором.

9.3.5. В случае профессионального заболевания Застрахованному выплачивается:

- в связи с временной нетрудоспособностью, продолжающейся не менее _____ (__________) календарных дней, - ____% страховой суммы;

- в связи с установлением инвалидности вследствие профессионального заболевания: ____% страховой суммы - в связи с установлением I группы, ____% - II группы, ____% - III группы;

- в связи со смертью вследствие профессионального заболевания - ____% страховой суммы.

9.3.6. В случае госпитализации Застрахованного по причине острого заболевания Застрахованному выплачивается страховая сумма в размере установленного Договором процента от страховой суммы за день госпитализации с учетом включенных в условия Договора ограничений на предельный размер страховой суммы и срока госпитализации, за который выплата не производится.

9.4. Для принятия решения о выплате страховой суммы Страховщику должны быть представлены:

9.4.1. При наступлении события, указанного в подпунктах 3.1.1 или 3.1.4 настоящих Правил:

- справка лечебно-профилактического учреждения о лечении по поводу травмы (Учетная форма N 316/у, Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275) или заболевания либо иной медицинский документ, в котором должны быть указаны дата и обстоятельства события, диагноз с указанием наличия или отсутствия у Застрахованного алкогольного, наркотического, токсического опьянения или воздействия других одурманивающих веществ, длительность лечения, результаты лечебно-диагностических (медицинских) мероприятий;

- выписной эпикриз из истории болезни в случае стационарного лечения;

- акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика "при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору".

9.4.2. При наступлении события, указанного в подпунктах 3.1.2 или 3.1.5 настоящих Правил:

- справка из учреждения медико-социальной экспертной комиссии (справка МСЭК) или медицинское заключение по установленной форме;

- выписка из истории болезни;

- акт о расследовании несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика "при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору".

9.4.3. При наступлении события, указанного в подпунктах 3.1.3 или 3.1.6 настоящих Правил:

- свидетельство о смерти Застрахованного или решение суда об объявлении Застрахованного умершим;

- акт о расследовании несчастного случая на производстве со смертельным исходом в случае, если Договором установлен период ответственности Страховщика "при исполнении Застрахованным обязанностей по трудовому договору";

- медицинские документы или документы органов санитарно-эпидемиологической службы, подтверждающие диагноз заболевания, если смерть наступила в результате заболевания;

- выписка из акта судебно-медицинского или патолого-анатомического исследования с указанием диагноза и наличия/отсутствия опьянения или выписка из медицинской карты (если судебно-медицинское или патолого-анатомическое исследование не проводились) с указанием диагноза и наличия/отсутствия опьянения.

9.4.4. При наступлении события, указанного в подпункте 3.1.7 настоящих Правил:

- выписка из истории болезни;

- акт о профессиональном заболевании;

- справка МСЭК (при установлении инвалидности вследствие профессионального заболевания);

- свидетельство о смерти Застрахованного (в случае смерти Застрахованного вследствие профессионального заболевания).

9.4.5. При наступлении события, указанного в подпункте 3.1.8 настоящих Правил:

- выписной эпикриз из истории болезни;

- амбулаторная медицинская карта или выписка из медицинской карты Застрахованного за _____ (__________) месяцев, предшествующих вступлению Договора в силу.

9.5. Дополнительно к перечисленным в пункте 9.4 настоящих Правил документам Страховщику представляются:

- заявление о выплате страховой суммы;

- документ, удостоверяющий личность получателя;

- Договор личного страхования;

- документы, подтверждающие уплату страховой премии (страховых взносов);

- иные документы по требованию Страховщика, позволяющие объективно установить факт страхового случая.

9.6. В случае необходимости Страховщик имеет право на проведение независимых экспертиз и дополнительного медицинского обследования Застрахованного за счет Страховщика.

Если Застрахованный отказывается от проведения дополнительного медицинского обследования либо обследования в ходе производства экспертизы, Страховщик вправе отказать в выплате страховой суммы полностью или частично, если полученные Страховщиком сведения не позволяют сделать однозначный вывод об объеме страховой суммы, подлежащей выплате.

9.7. Страховщик вправе отказать в выплате страховой суммы в случае, если Страхователем (Застрахованным) не представлены документы, необходимые для установления причин страхового случая:

- в течение _____ (__________) месяцев после запроса Страховщика;

- в течение _____ (__________) месяцев после окончания лечения или завершения острой стадии заболевания.

9.8. Страховщик вправе отказать в выплате страховой суммы в случае неисполнения Страхователем (Застрахованным) обязанностей, указанных в подпунктах 8.2.4, 8.6.1 и 8.6.2 настоящих Правил.

9.9. Страховая сумма выплачивается наследникам Застрахованного:

- если Страхователем не был назначен Выгодоприобретатель;

- в случае одновременной (в один день) смерти Застрахованного и Выгодоприобретателя;

- если Выгодоприобретатель умер ранее Застрахованного;

- если Застрахованный умер, не успев получить причитающуюся ему страховую сумму.

Если Выгодоприобретатель умирает, не успев получить причитающуюся ему страховую сумму, она выплачивается его наследникам в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Однако если Страхователем были назначены несколько Выгодоприобретателей, то в случае смерти одного из них ранее Застрахованного причитающаяся ему страховая сумма выплачивается остальным Выгодоприобретателям пропорционально установленным Страхователем долям.

Для получения страховой суммы наследники дополнительно к документам, указанным в пунктах 9.4, 9.5 настоящих Правил, представляют документы, удостоверяющие вступление в права наследования.

9.10. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса при определении размера страховой суммы, Страховщик вправе вычесть из страховой суммы, подлежащей выплате, сумму подлежащих уплате, но не уплаченных страховых премий (взносов) за неистекший срок страхования.

9.11. Датой исполнения Страховщиком обязательства по выплате страховой суммы считается:

- дата списания суммы со счета Страховщика при безналичных расчетах;

- дата выплаты суммы через кассу Страховщика.

9.12. При страховании в валютном эквиваленте выплата страховой суммы производится в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на момент наступления страхового случая независимо от даты подачи заявления на выплату, если иное не предусмотрено договором страхования.

10. Порядок рассмотрения споров

10.1. Все споры по договору страхования разрешаются путем переговоров, а при недостижении согласия - в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

11. Порядок внесения изменений и дополнений в Правила страхования

11.1. Изменения и дополнения в настоящие Правила страхования с целью расширения объема обязательств Страховщика по договору страхования, включая перечень объектов страхования и страховых рисков, в обязательном порядке предварительно согласовываются с федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью.

11.2. Иные изменения в настоящие Правила страхования, не противоречащие законодательству, вносятся Страховщиком самостоятельно с уведомлением в установленный срок о внесенных изменениях федерального органа исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью.