Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения
Приложение 3 к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России от _________ N ______
Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения Муниципальный орган управления здравоохранением ______________ ЛПУ (код) ____________________________________________________ Врач ФИО _____________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦N Фар-¦ Наименование ¦ Потребность в ЛС на указанный период ¦Приме- ¦п/п¦мако- ¦ препарата ¦ ¦чания ¦ ¦тера- +-----------------+-----------------------------------------------------------------------+ 2 ¦ ¦певти-¦номен- ¦МНН ¦ ТН ¦ Разбивка по месяцам ¦Итого¦ ¦ ¦ческой¦клатур-¦ ¦ 1 +-----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦группы¦ный код¦ ¦ ¦ян- ¦фев-¦март ¦ап- ¦май¦июнь¦июль¦ав- ¦сен- ¦ок- ¦ноябрь ¦де- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛС ¦ ¦ ¦варь¦раль¦ ¦рель¦ ¦ ¦ ¦густ¦тябрь¦тябрь¦ ¦кабрь¦ ¦ +---+------+-------+----+----+----+----+-----+----+---+----+----+----+-----+-----+-------+-----+-----+------ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 +---+------+-------+----+----+----+----+-----+----+---+----+----+----+-----+-----+-------+-----+-----+------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------+-------+----+----+----+----+-----+----+---+----+----+----+-----+-----+-------+-----+-----+------ Подпись врача, составившего заявку _________ (расшифровка подписи) Подпись главного врача ЛПУ _________________ (расшифровка подписи)
1 Торговое - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства (справочное), используемого для изучения потребности в среднесрочной перспективе.
2 Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.
Источник - Письмо ФФОМС от 17.07.2006 № 5149/40-1
Похожие документы
- Потребность в заправке воздушных судов топливом (приложение к заявке на оказание услуг субъектов естественных монополий в аэропортах)
- Потребность субъекта Российской Федерации в привлечении иностранных работников, в том числе увеличении (уменьшении) размера потребности в привлечении иностранных работников на год по странам происхождения (государством гражданской принадлежности)
- Потребность субъекта Российской Федерации в привлечении иностранных работников, в том числе увеличении (уменьшении) размера потребности в привлечении иностранных работников на год по профессиям (специальностям, должностям)
- Потребность субъекта Российской Федерации в привлечении иностранных работников, в том числе увеличении (уменьшении) размера потребности в привлечении иностранных работников на год
- Потребность муниципального образования в денежных средствах в виде субвенций на возмещение транспортных расходов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из их числа в возрасте от 18 до 23 лет
