Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации

Приложение 10 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (введено Федеральным законом от 02.05.2012 N 40-ФЗ, в ред. Федерального закона от 21.02.2014 N 19-ФЗ)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта
Российской Федерации (руководителя высшего
исполнительного органа государственной власти субъекта
Российской Федерации) в соответствии с конституцией
(уставом) субъекта Российской Федерации)  1
"__" __________________________ года
(дата голосования)

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  на
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской
Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией
(уставом) субъекта Российской Федерации)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________, работающего _______________________________,
(дата рождения)                  (место работы, занимаемая
должность, род занятий; если
кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, -
сведения об этом с указанием
наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись 1

2

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)