Подписной лист о регистрации уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) политической партии на выборы Президента Российской Федерации (обязательная форма)

Приложение N 29

(обязательная форма)

к Постановлению Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6
(форма утверждена Федеральным
законом "О выборах Президента
Российской Федерации")

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы Президента Российской Федерации "__" ____ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства)  1

Номер  и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной  комиссии
Российской    Федерации   о   регистрации   уполномоченного   представителя
(уполномоченных представителей) политической партии: ______________________
(наименование
политической партии)
Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  политической  партией
____________________________________________________ кандидата на должность
(наименование политической партии)
Президента   Российской   Федерации   гражданина    Российской    Федерации
____________________________________, родившегося ________________________,
(фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им
должность (в случае отсутствия основного места работы или
службы - род занятий), если кандидат является депутатом и
осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, -
сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦Год рождения (в¦   Адрес   ¦Серия и номер¦  Дата   ¦Подпись¦
¦п/п¦  имя,   ¦возрасте 18 лет¦   места   ¦паспорта или ¦внесения ¦       ¦
¦   ¦отчество ¦- дополнительно¦жительства ¦ документа,  ¦ подписи ¦       ¦
¦   ¦         ¦ число и месяц ¦           ¦ заменяющего ¦         ¦       ¦
¦   ¦         ¦   рождения)   ¦           ¦   паспорт   ¦         ¦       ¦
¦   ¦         ¦               ¦           ¦ гражданина  ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 1 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 2 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 3 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦ 4 ¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
+---+---------+---------------+-----------+-------------+---------+-------+
¦...¦         ¦               ¦           ¦             ¦         ¦       ¦
----+---------+---------------+-----------+-------------+---------+--------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
___________________________________________________________________________
места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии __________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись и дата ее
внесения)

Специальный избирательный счет N _________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6