Платежное поручение на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование (образец заполнения)

                                                         ---------
¦0401060¦
______________________  ______________________           ---------
Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.

10.02.2010       электронно       ------
ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N   -------------- -----------------    ¦  1 ¦
Дата         Вид платежа       ------

Сумма   ¦ Десять тысяч рублей 00 копеек
прописью¦
¦
--------+---------------------------------------------------------
ИНН  7715123478 ¦КПП 771501001¦Сумма   ¦ 10000-00
----------------+-------------+        ¦
ООО "Велюр"                   +--------+--------------------------
¦Сч. N   ¦ 40702810400000001888
Плательщик                    ¦        ¦
------------------------------+--------+
СБ "Сбербанк России ОАО"      ¦БИК     ¦ 044525225
г. Москва                     +--------+
¦Сч. N   ¦
Банк плательщика              ¦        ¦ 30101810400000000555
------------------------------+--------+--------------------------
Отделение 1 Московского ГТУ   ¦БИК     ¦ 044583001
Банка России г. Москва 705    +--------+
¦Сч. N   ¦
Банк получателя               ¦        ¦
------------------------------+--------+
ИНН  7703363868 ¦КПП 770301001¦Сч. N   ¦ 40101810800000010041
----------------+-------------+        ¦
УФК по г. Москве (для ГУ -    +--------+--------------------------
Отделения ПФР по г. Москве и  ¦Вид оп. ¦  01  ¦Срок плат. ¦
Московской области)           +--------+      +-----------+
¦Наз. пл.¦      ¦Очер. плат.¦ 3
+--------+      +-----------+
Получатель                    ¦Код     ¦      ¦Рез. поле  ¦
------------------------------+--------+------+-----------+-------
39210202110081000160¦452935664¦ТП¦МС.01.2012¦    0   ¦    0   ¦ВЗ
--------------------+---------+--+----------+--------+--------+---
087108012345 Страховые взносы на обязательное медицинское
страхование в бюджет федерального фонда обязательного
медицинского страхования.

Назначение платежа
__________________________________________________________________
Подписи                Отметки банка

_________________________
М.П.
_________________________

Источник - "Московский бухгалтер", 2012, № 2