План финансово-хозяйственной деятельности федерального бюджетного учреждения, находящегося в ведении МЧС России (образец)

Приложение к Порядку составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности федерального бюджетного учреждения, находящегося в ведении МЧС России (в ред. Приказа МЧС России от 06.08.2013 N 517)

образец

                                                 УТВЕРЖДАЮ

___________________________________________
(наименование должности лица, утверждающего
План)

_______________ _____________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.

План финансово-хозяйственной деятельности
на 20__ год

КОДЫ
-----------
Форма по КФД ¦         ¦
+---------+
"__" _______________ 20__ г.                       Дата         ¦         ¦
+---------+
¦         ¦
+---------+
¦         ¦
+---------+
Наименование федерального                          по ОКПО      ¦         ¦
бюджетного учреждения                                           +---------+
(подразделения)                                                 ¦         ¦
+---------+
¦         ¦
+---------+
_______________________              ¦         ¦
+---------+
ИНН/КПП                    _______________________              ¦         ¦
+---------+
Единица измерения: руб.                             по ОКЕИ     ¦   383   ¦
-----------

Вышестоящее учреждение
_______________________

Юридический адрес
федерального бюджетного
учреждения (подразделения) _______________________

I. Сведения о деятельности федерального бюджетного учреждения
(подразделения)

1.1. Цели деятельности федерального бюджетного учреждения (подразделения):

1.2. Виды деятельности федерального бюджетного учреждения (подразделения):

1.3. Перечень оказываемых услуг (выполняемых работ), осуществляемых на
платной основе:

II. Показатели финансового состояния федерального
бюджетного учреждения (подразделения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                Наименование показателя                ¦      Сумма      ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦I. Нефинансовые активы, всего:                         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦из них:                                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого            ¦                 ¦
¦государственного имущества, всего                      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦  в том числе:                                         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.1.1. стоимость имущества, закрепленного собственником¦                 ¦
¦имущества за федеральным бюджетным учреждением на праве¦                 ¦
¦оперативного управления                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.1.2. стоимость имущества, приобретенного федеральным ¦                 ¦
¦бюджетным учреждением (подразделением) за счет         ¦                 ¦
¦выделенных собственником имущества учреждения средств  ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.1.3. стоимость имущества, приобретенного федеральным ¦                 ¦
¦бюджетным учреждением (подразделением) за счет доходов,¦                 ¦
¦полученных от платной и иной приносящей доход          ¦                 ¦
¦деятельности                                           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.1.4. остаточная стоимость недвижимого                ¦                 ¦
¦государственного имущества                             ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.2. Общая балансовая стоимость движимого              ¦                 ¦
¦государственного имущества, всего                      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦  в том числе:                                         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.2.1. общая балансовая стоимость особо ценного        ¦                 ¦
¦движимого имущества                                    ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦1.2.2. остаточная стоимость особо ценного движимого    ¦                 ¦
¦имущества                                              ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦II. Финансовые активы, всего:                          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦из них:                                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.1. Дебиторская задолженность по доходам, полученным  ¦                 ¦
¦за счет средств федерального бюджета                   ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2. Дебиторская задолженность по выданным авансам,    ¦                 ¦
¦полученным за счет средств федерального бюджета, всего:¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦  в том числе:                                         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.1. по выданным авансам на услуги связи             ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.2. по выданным авансам на транспортные услуги      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.3. по выданным авансам на коммунальные услуги      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.4. по выданным авансам на услуги по содержанию     ¦                 ¦
¦имущества                                              ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.5. по выданным авансам на прочие услуги            ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.6. по выданным авансам на приобретение основных    ¦                 ¦
¦средств                                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.7. по выданным авансам на приобретение             ¦                 ¦
¦нематериальных активов                                 ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.8. по выданным авансам на приобретение             ¦                 ¦
¦непроизведенных активов                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.9. по выданным авансам на приобретение материальных¦                 ¦
¦запасов                                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.2.10. по выданным авансам на прочие расходы          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3. Дебиторская задолженность по выданным авансам за  ¦                 ¦
¦счет доходов, полученных от платной и иной приносящей  ¦                 ¦
¦доход деятельности, всего:                             ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦  в том числе:                                         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.1. по выданным авансам на услуги связи             ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.2. по выданным авансам на транспортные услуги      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.3. по выданным авансам на коммунальные услуги      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.4. по выданным авансам на услуги по содержанию     ¦                 ¦
¦имущества                                              ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.5. по выданным авансам на прочие услуги            ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.6. по выданным авансам на приобретение основных    ¦                 ¦
¦средств                                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.7. по выданным авансам на приобретение             ¦                 ¦
¦нематериальных активов                                 ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.8. по выданным авансам на приобретение             ¦                 ¦
¦непроизведенных активов                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.9. по выданным авансам на приобретение материальных¦                 ¦
¦запасов                                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.10. по выданным авансам на прочие расходы          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦III. Обязательства, всего:                             ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦из них:                                                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.1. Просроченная кредиторская задолженность           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2. Кредиторская задолженность по расчетам с          ¦                 ¦
¦поставщиками и подрядчиками за счет средств            ¦                 ¦
¦федерального бюджета, всего:                           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦  в том числе:                                         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.1. по начислениям на выплаты по оплате труда       ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.2. по оплате услуг связи                           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.3. по оплате транспортных услуг                    ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.4. по оплате коммунальных услуг                    ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.5. по оплате услуг по содержанию имущества         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.6. по оплате прочих услуг                          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.7. по приобретению основных средств                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.8. по приобретению нематериальных активов          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.9. по приобретению непроизведенных активов         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.10. по приобретению материальных запасов           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.11. по оплате прочих расходов                      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.12. по платежам в бюджет                           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.2.13. по прочим расчетам с кредиторами               ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3. Кредиторская задолженность по расчетам с          ¦                 ¦
¦поставщиками и подрядчиками за счет доходов, полученных¦                 ¦
¦от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦  в том числе:                                         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.1. по начислениям на выплаты по оплате труда       ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.2. по оплате услуг связи                           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.3. по оплате транспортных услуг                    ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.4. по оплате коммунальных услуг                    ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.5. по оплате услуг по содержанию имущества         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.6. по оплате прочих услуг                          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.7. по приобретению основных средств                ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.8. по приобретению нематериальных активов          ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.9. по приобретению непроизведенных активов         ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.10. по приобретению материальных запасов           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.11. по оплате прочих расходов                      ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.12. по платежам в бюджет                           ¦                 ¦
+-------------------------------------------------------+-----------------+
¦3.3.13. по прочим расчетам с кредиторами               ¦                 ¦
--------------------------------------------------------+------------------

III. Показатели по поступлениям и выплатам федерального
бюджетного учреждения (подразделения)

---------------------------------------------------------------------------
¦     Наименование      ¦Код по бюджетной¦Всего¦       В том числе:       ¦
¦      показателя       ¦ классификации  ¦     +--------------------------+
¦                       ¦операции сектора¦     ¦операции по ¦ операции по ¦
¦                       ¦государственного¦     ¦  лицевым   ¦   счетам,   ¦
¦                       ¦   управления   ¦     ¦  счетам,   ¦ открытым в  ¦
¦                       ¦                ¦     ¦ открытым в ¦  кредитных  ¦
¦                       ¦                ¦     ¦  органах   ¦организациях ¦
¦                       ¦                ¦     ¦Федерального¦      в      ¦
¦                       ¦                ¦     ¦казначейства¦ иностранной ¦
¦                       ¦                ¦     ¦            ¦   валюте    ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦           1           ¦       2        ¦  3  ¦     4      ¦      5      ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Планируемый остаток    ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦средств на начало      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦планируемого года      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Поступления, всего:    ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦в том числе:           ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦субсидии на выполнение ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦государственного       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦задания                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦целевые субсидии       ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦бюджетные инвестиции   ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦поступления от         ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦оказания учреждением   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦(подразделением) услуг ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦(выполнения работ),    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦относящихся в          ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦соответствии с уставом ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦учреждения (положением ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦подразделения) к его   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦основным видам         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦деятельности,          ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦предоставление которых ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦для физических и       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦юридических лиц        ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦осуществляется на      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦платной основе, всего  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦в том числе:           ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦услуга N 1             ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦услуга N 2             ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦                       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Поступления от иной    ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦приносящей доход       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦деятельности, всего:   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦в том числе:           ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦                       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦средства обязательного ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦медицинского           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦страхования            ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦безвозмездные          ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦поступления            ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦поступления от         ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦распоряжения           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦имуществом,            ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦находящимся у          ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦учреждения на праве    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦оперативного           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦управления, всего:     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦в том числе:           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦                       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦поступления от         ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦реализации ценных бумаг¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦планируемый остаток    ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦средств на конец       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦планируемого года      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Выплаты, всего:        ¦      900       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦в том числе:           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦оплата труда и         ¦      210       ¦     ¦            ¦             ¦
¦начисления на выплаты  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦по оплате труда, всего ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦из них:                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦заработная плата       ¦      211       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦прочие выплаты         ¦      212       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦начисления на выплаты  ¦      213       ¦     ¦            ¦             ¦
¦по оплате труда        ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Оплата работ, услуг,   ¦      220       ¦     ¦            ¦             ¦
¦всего:                 ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦из них:                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦услуги связи           ¦      221       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦транспортные услуги    ¦      222       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦коммунальные услуги    ¦      223       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦арендная плата за      ¦      224       ¦     ¦            ¦             ¦
¦пользование имуществом ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦работы, услуги по      ¦      225       ¦     ¦            ¦             ¦
¦содержанию имущества   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦прочие работы, услуги  ¦      226       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Безвозмездные          ¦      240       ¦     ¦            ¦             ¦
¦перечисления           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦организациям, всего:   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦из них:                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦безвозмездные          ¦      241       ¦     ¦            ¦             ¦
¦перечисления           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦государственным и      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦муниципальным          ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦организациям           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦социальное обеспечение,¦      260       ¦     ¦            ¦             ¦
¦всего:                 ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦из них:                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦пособия по социальной  ¦      262       ¦     ¦            ¦             ¦
¦помощи населению       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦пенсии, пособия,       ¦      263       ¦     ¦            ¦             ¦
¦выплачиваемые          ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦организациями сектора  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦государственного       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦управления             ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦прочие расходы         ¦      290       ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Поступление            ¦      300       ¦     ¦            ¦             ¦
¦нефинансовых активов,  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦всего                  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦из них:                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦увеличение стоимости   ¦      310       ¦     ¦            ¦             ¦
¦основных средств       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦увеличение стоимости   ¦      320       ¦     ¦            ¦             ¦
¦нематериальных активов ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦увеличение стоимости   ¦      330       ¦     ¦            ¦             ¦
¦непроизводственных     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦активов                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦увеличение стоимости   ¦      340       ¦     ¦            ¦             ¦
¦материальных запасов   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Поступление финансовых ¦      500       ¦     ¦            ¦             ¦
¦активов, всего         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦из них:                ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦увеличение стоимости   ¦      520       ¦     ¦            ¦             ¦
¦ценных бумаг, кроме    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦акций и иных форм      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦участия в капитале     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦увеличение стоимости   ¦      530       ¦     ¦            ¦             ¦
¦акций и иных форм      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
¦участия в капитале     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Справочно:             ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----------------+-----+------------+-------------+
¦Объем публичных        ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦
¦обязательств, всего    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦
------------------------+----------------+-----+------------+--------------

Руководитель федерального бюджетного
учреждения (подразделения)
(уполномоченное лицо)                  _____________  _____________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

Заместитель руководителя федерального
бюджетного учреждения (подразделения)
по финансовым вопросам                 _____________  _____________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер федерального
бюджетного учреждения (подразделения)  _____________  _____________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель                            _____________  _____________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

телефон

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ МЧС России от 01.10.2010 № 491 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)