Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных. Вариант 2

                                 СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в  соответствии  с п. 4 ст. 9  Федерального закона  "О персональных данных"
от 27.07.2006 N 152-ФЗ, __________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N,
сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
в целях ___________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие _____________________________________________________________,
(указать наименование (Ф.И.О.) оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: ________________________________, на обработку моих
персональных данных, а именно: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых
дается согласие субъекта персональных данных)

то   есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  п.  3  ч.  1  ст.  3
Федерального закона "О персональных данных".
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.

"___"______________ ____ г.          ______________________________________
(подпись субъекта персональных данных)

Источник - ЗАО "Юринформ В"