Петиционный лист граждан городского округа Дзержинский Московской области о выдвижении делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального общественного самоуправления на указанной территории (образец)
Приложение 2 к Положению городского округа Дзержинский Московской области от 26 февраля 2008 г. N 9/3-ПД
Образец
ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ ___________________________________________________________ (определение соответствующей территории города Дзержинский) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального общественного самоуправления на указанной территории. --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, имя,¦Год рождения ¦Адрес места¦Серия и номер ¦Подпись,¦ ¦п/п¦отчество ¦(в возрасте 16 ¦жительства ¦паспорта или ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦лет на день ¦ ¦иного документа,¦ ¦ ¦ ¦ ¦голосования- день¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и месяц рождения)¦ ¦личность ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------+-----------------+-----------+----------------+--------- Петиционный лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта, ___________________________________________________________________________ кем, когда выдан) ___________________________________________________________________________ (подпись и дата) Представитель инициативной группы _________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место ___________________________________________________________________________ жительства, серия и номер паспорта, кем, когда выдан, подпись, дата)
Источник - Положение городского округа Дзержинский МО от 26.02.2008 № 9/3-ПД
Похожие документы
- Заявление в арбитражный суд о выдаче дубликата исполнительного листа
- Заявление в арбитражный суд о признании незаконными действий (бездействия, решения) должностных лиц (специалистов) Федеральной службы страхового надзора (инспекции), нарушающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, в ходе исполнения государственной функции
- Заявление в арбитражный суд о выдаче исполнительного листа в связи с неисполнением условий мирового соглашения
- Заявление в арбитражный суд об обращении взыскания по исполнительному листу на имущество должника-организации, сданное в аренду (образец заполнения)
- Заявление в арбитражный суд о направлении исполнительного листа для исполнения непосредственно судом (образец заполнения)
