Переписной лист. Форма № В
Утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2009 г. N 1990-р
Форма В
Переписной лист
----- ----- ----- --------- 2010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ В1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВСЕРОССИЙСКАЯ --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ПЕРЕПИСЬ НАСЕЛЕНИЯ N N N N бланка перепис- инструк- счетного ного торского участка участка участка 5 Образец --- Образец --- Образцы --------------------- Образец --- Незначащие ------- нанесения ¦X¦ исправления ¦/¦ написания ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ исправления ¦/¦ нули не ¦ ¦ ¦2¦ метки: --- метки: --- цифр: --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- цифры: --- записывайте: --+-+-- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N п.п. ¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦1¦ Ваш пол ¦ мужской --- ¦ мужской --- ¦ мужской --- ¦ мужской --- ¦ ¦--- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ женский --- ¦ женский --- ¦ женский --- ¦ женский --- ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ --------- ¦ --------- ¦ --------- ¦ --------- ¦ ¦¦2¦ Год Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- рождения ¦ --+-+-+-- ¦ --+-+-+-- ¦ --+-+-+-- ¦ --+-+-+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦¦3¦ Страна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ постоянного¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ проживания ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦4¦ Цель Вашего¦ работа ---¦ работа ---¦ работа ---¦ работа ---¦ ¦--- приезда в ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ Россию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учеба ---¦ учеба ---¦ учеба ---¦ учеба ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ служебная или ---¦ служебная или ---¦ служебная или ---¦ служебная или ---¦ ¦ ¦ деловая поездка ---¦ деловая поездка ---¦ деловая поездка ---¦ деловая поездка ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечение ---¦ лечение ---¦ лечение ---¦ лечение ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ туризм, отдых ---¦ туризм, отдых ---¦ туризм, отдых ---¦ туризм, отдых ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транзитная ---¦ транзитная ---¦ транзитная ---¦ транзитная ---¦ ¦ ¦ миграция ---¦ миграция ---¦ миграция ---¦ миграция ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ другая цель ---¦ другая цель ---¦ другая цель ---¦ другая цель ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ \/ ¦ \/ ¦ \/ ¦ \/ ¦ ¦ ¦ запишите какая ¦ запишите какая ¦ запишите какая ¦ запишите какая ¦ ¦ ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦Для приехавших с целью работы, учебы ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦5¦ Продолжи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- тельность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вашего про-¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ¦ живания на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ территории ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ ¦ России ¦ месяцев ¦ месяцев ¦ месяцев ¦ месяцев ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦¦6¦ Страна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦¦7¦ Ваше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- гражданство¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ ¦ без --- ------- ¦ без --- ------- ¦ без --- ------- ¦ без --- ------- ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ данства --+-+-- ¦ данства --+-+-- ¦ данства --+-+-- ¦ данства --+-+-- ¦ ----------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------- --- --- --- --- --- --- --- --- Несчитывание --- А ¦ ¦ Несчитывание --- А ¦ ¦ Несчитывание --- А ¦ ¦ Несчитывание --- А ¦ ¦ зоны --- зоны --- зоны --- зоны --- Служебная --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- зона 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- Конфиденциально (гарантируется получателем информации) В2 5 Образец --- Образец --- Образцы --------------------- Образец --- Незначащие ------- нанесения ¦X¦ исправления ¦/¦ написания ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ исправления ¦/¦ нули не ¦ ¦ ¦2¦ метки: --- метки: --- цифр: --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- цифры: --- записывайте: --+-+-- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N п.п. ¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦1¦ Ваш пол ¦ мужской --- ¦ мужской --- ¦ мужской --- ¦ мужской --- ¦ ¦--- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ женский --- ¦ женский --- ¦ женский --- ¦ женский --- ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ --------- ¦ --------- ¦ --------- ¦ --------- ¦ ¦¦2¦ Год Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- рождения ¦ --+-+-+-- ¦ --+-+-+-- ¦ --+-+-+-- ¦ --+-+-+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦¦3¦ Страна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ постоянного¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ проживания ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦4¦ Цель Вашего¦ работа ---¦ работа ---¦ работа ---¦ работа ---¦ ¦--- приезда в ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ Россию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учеба ---¦ учеба ---¦ учеба ---¦ учеба ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ служебная или ---¦ служебная или ---¦ служебная или ---¦ служебная или ---¦ ¦ ¦ деловая поездка ---¦ деловая поездка ---¦ деловая поездка ---¦ деловая поездка ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечение ---¦ лечение ---¦ лечение ---¦ лечение ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ туризм, отдых ---¦ туризм, отдых ---¦ туризм, отдых ---¦ туризм, отдых ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транзитная ---¦ транзитная ---¦ транзитная ---¦ транзитная ---¦ ¦ ¦ миграция ---¦ миграция ---¦ миграция ---¦ миграция ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ другая цель ---¦ другая цель ---¦ другая цель ---¦ другая цель ---¦ ¦ ¦ ---¦ ---¦ ---¦ ---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ \/ ¦ \/ ¦ \/ ¦ \/ ¦ ¦ ¦ запишите какая ¦ запишите какая ¦ запишите какая ¦ запишите какая ¦ ¦ ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦Для приехавших с целью работы, учебы ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦5¦ Продолжи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- тельность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вашего про-¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ----- ¦ ¦ живания на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ территории ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ --+-- ¦ ¦ России ¦ месяцев ¦ месяцев ¦ месяцев ¦ месяцев ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦¦6¦ Страна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- Вашего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ --+-+-- ¦ +---------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+ ¦--- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦¦7¦ Ваше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- гражданство¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ ¦ без --- ------- ¦ без --- ------- ¦ без --- ------- ¦ без --- ------- ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ граж- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ данства --+-+-- ¦ данства --+-+-- ¦ данства --+-+-- ¦ данства --+-+-- ¦ ----------------+----------------------+----------------------+----------------------+----------------------- --- --- --- --- --- --- --- --- Несчитывание --- А ¦ ¦ Несчитывание --- А ¦ ¦ Несчитывание --- А ¦ ¦ Несчитывание --- А ¦ ¦ зоны --- зоны --- зоны --- зоны --- Служебная --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- зона 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- Конфиденциально (гарантируется получателем информации)
Источник - Распоряжение Правительства РФ от 16.12.2009 № 1990-р
Похожие документы
- Переписной лист. Форма № П
- Папка с подписными листами
- Оформления листа-вкладыша в книге съемного имущества вагона (обязательная форма). Форма № ФИУ-11
- Оформление титульного и заключительного листа дополнительного соглашения к трудовому договору
- Оформление титульного и заключительного листа трудового договора
