Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность)

Приложение 1 к Заявлению

                                                            В Департамент
здравоохранения
города Москвы

Перечень   заявляемых   работ  (услуг)  для  осуществления  медицинской
деятельности ______________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

--------------------------------------------------
¦N   ¦Работы (услуги), выполняемые: ¦Примечание  ¦
¦п/п ¦                              ¦            ¦
+----+------------------------------+------------+
¦    ¦                              ¦            ¦
+----+------------------------------+------------+
¦    ¦                              ¦            ¦
+----+------------------------------+------------+
¦    ¦                              ¦            ¦
-----+------------------------------+-------------

Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(ФИО, подпись)

М.П.                                               "___" __________ 200_ г.

Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 556