Перечень медицинских обследований суррогатной матери и прочих документов (приложение к договору между суррогатной матерью и одинокой женщиной на вынашивание и рождение ребенка)

Приложение N ___
к Договору между суррогатной матерью и одинокой
женщиной на вынашивание и рождение ребенка
от "___"________ ____ г. N ___

ПЕРЕЧЕНЬ медицинских обследований суррогатной матери

г. __________

"___"________ ____ г.

____________________________, паспорт серии _____ номер __________ выдан "___"________ ____ г. _______________, именуемая в дальнейшем "Биологическая мать", с одной стороны, и _________________, паспорт серии _____ номер __________ выдан "___"________ ____ г. ______________________, именуемая в дальнейшем "Суррогатная мать", с другой стороны, равно именуемые "Стороны", согласовали объем и условия медицинских обследований Суррогатной матери:

    1. Обследования проводятся в _________________________________________.
(наименование, адрес медицинской организации)

2. Сроки проведения обследований: с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г.

3. Обязательные обследования:

- определение группы крови и резус-фактора;

- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C (действителен 3 месяца);

- обследование на инфекции: хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, цитомегалию, краснуху (действителен 6 месяцев);

- общий анализ мочи (действителен 1 месяц);

- клинический анализ крови + свертываемость (действителен 1 месяц);

- биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, сахар, мочевина (действителен 1 месяц);

- флюорография (действительна 1 год);

- мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (действительны 1 месяц);

- цитологическое исследование мазков с шейки матки;

- осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности (действителен 1 год);

- осмотр и заключение психиатра или справка из психоневрологического диспансера по месту жительства о том, что обследуемая не состоит на учете;

- общее и специальное гинекологическое обследование;

- справка от педиатра о состоянии здоровья детей обследуемой.

4. Дополнительные обследования:

__________________________________

__________________________________

_________________________________.

5. Суррогатная мать представляет Биологической матери:

5.1. Справку от терапевта о состоянии здоровья своего ребенка на дату заключения Договора.

5.2. Копию своего паспорта, трудовой книжки, свидетельства о рождении своего ребенка (или детей), свидетельство о заключении брака и копию паспорта своего супруга (при наличии) или свидетельство о его расторжении.

5.3. Справку из психдиспансера по месту жительства о том, что не состоит на учете.

5.4. Заключение от терапевта о состоянии своего здоровья и о том, что не противопоказано вынашивание беременности.

6. Все расходы, связанные с медицинскими обследованиями Суррогатной матери, несет Биологическая мать на основании представленных документов.

                              Подписи Сторон

Суррогатная мать:                         Биологическая мать:
_______________________                     _______________________
(подпись)                                  (подпись)