Перечень договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан Московской области, не исключенных страховой медицинской организацией из сводного реестра договоров обязательного медицинского страхования по акту

Приложение N 2 к Приказу МОФОМС от 15 июля 2009 г. N 137

ПЕРЕЧЕНЬ ДОГОВОРОВ ОМС РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, НЕ ИСКЛЮЧЕННЫХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ___________________ ИЗ СВОДНОГО РЕЕСТРА ДОГОВОРОВ ОМС ПО АКТУ N ____ В ______ МЕСЯЦЕ 200_ Г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦ИНН   ¦КПП   ¦Регистрационный¦Наименование¦Номер      ¦Дата      ¦Дата    ¦Дата       ¦Дата исключения  ¦
¦п/п¦      ¦      ¦номер          ¦страхователя¦договора   ¦заключения¦снятия с¦оповещения ¦СМО договора     ¦
¦   ¦      ¦      ¦страхователя   ¦            ¦ОМС        ¦договора  ¦учета в ¦филиалом   ¦страхования из   ¦
¦   ¦      ¦      ¦в МОФОМС       ¦            ¦работающих ¦          ¦МОФОМС  ¦МОФОМС СМО ¦реестра договоров¦
¦   ¦      ¦      ¦               ¦            ¦граждан    ¦          ¦        ¦           ¦                 ¦
+---+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+
¦1  ¦      ¦      ¦               ¦            ¦           ¦          ¦        ¦           ¦                 ¦
+---+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+
¦2  ¦      ¦      ¦               ¦            ¦           ¦          ¦        ¦           ¦                 ¦
+---+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+-----------------+
¦3  ¦      ¦      ¦               ¦            ¦           ¦          ¦        ¦           ¦                 ¦
----+------+------+---------------+------------+-----------+----------+--------+-----------+------------------

Ответственный работник СМО ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О.      подпись

Директор филиала МОФОМС    ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О.      подпись

Источник - Приказ МОФОМС от 15.07.2009 № 137