Пенсионный договор (негосударственного пенсионного обеспечения; в пользу вкладчика)

ПЕНСИОННЫЙ ДОГОВОР N ___ (негосударственного пенсионного обеспечения)

    ______________________                         "___"___________ ____ г.
(местонахождение фонда)

Негосударственный пенсионный фонд "____________________________________
_________________________________________________________________________",
(полное и сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, номер р/с)
далее именуемый  "Фондом",   действующий   на    основании    лицензии   от
"___"_________ ____ г. N __________, выданной _____________________________
____________________________________, в лице _____________________________,
(наименование лицензирующего органа)  (Ф.И.О. должностного лица, должность)
действующего на основании Устава, правил Фонда, с одной стороны, и граждан_
Российской Федерации ________________________________, "__"________ ____ г.
(Ф.И.О. полностью)                (дата, год)
рождения, _________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________ выдан "__"________ ____ г.
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,
проживающ___ по адресу: ____________________________________________, далее
именуемый(ая) "Вкладчиком", действующий(ая) в своих интересах,  с   другой
стороны,   вместе   именуемые   "Стороны",   заключили   настоящий  Договор
о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА

1.1. Вкладчик обязуется перечислять пенсионные взносы в Фонд в установленные сроки и в определенных размерах, а Фонд принимает на себя обязанности по негосударственному пенсионному обеспечению Вкладчика на условиях и в порядке, установленном настоящим Договором и Пенсионными правилами Фонда (далее - Правила Фонда), которые являются неотъемлемой частью настоящего Договора ¹ .

1.2. Фонд осуществляет негосударственное пенсионное обеспечение Вкладчика на условиях пенсионной схемы N ___, которая является неотъемлемой частью настоящего Договора, с установленными размерами пенсионных взносов. Выплаты негосударственной пенсии производятся в течение срока (не менее ___ (________) лет), определяемого Вкладчиком при условии обретения им права на получение негосударственной пенсии от Фонда.

Фонд гарантирует, что пенсионная схема соответствует установленным действующим законодательством Российской Федерации требованиям к пенсионным схемам негосударственных пенсионных фондов, применяемым для негосударственного пенсионного обеспечения населения ² .

1.3. Изменение условий пенсионной схемы, действующей на момент заключения настоящего Договора, допускается только на основании письменного согласия Вкладчика.

1.4. Вкладчик одновременно является Участником.

1.5. Вкладчик обретает право на получение негосударственной пенсии от Фонда при достижении одного из следующих пенсионных оснований:

- получение права на трудовую пенсию по старости (на общих или льготных основаниях);

- получение права на трудовую пенсию по инвалидности;

- получение права на пенсию за выслугу лет;

    - _______________________________________________  3 .
(иные основания)
1.6. Фондом заключен Договор об   оказании   услуг  специализированного
депозитария N ___ от "__"_______ ____ г. со специализированным депозитарием
"________________________________".
(наименование)

2. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВНЕСЕНИЯ ПЕНСИОННЫХ ВЗНОСОВ

                                         -----                -----
2.1. Вкладчик  обязуется  ежемесячно ¦   ¦  ежеквартально ¦   ¦ (нужное
-----                -----
отметить "Х")
перечислять пенсионные взносы в свою пользу в размере
---------------------------------------------------------------------------
¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦(                                                   )¦
---+--+-+--+--+--+--+------------------------------------------------------
сумма цифрами                           сумма прописью

2.2. Пенсионные взносы по настоящему Договору перечисляются на расчетный счет Фонда, указанный в разделе 10 настоящего Договора, банковским переводом либо вносятся наличными денежными средствами в кассу Фонда.

2.3. Первый взнос по настоящему Договору уплачивается Вкладчиком одновременно с заключением настоящего Договора.

2.4. Вкладчик имеет право увеличивать размер пенсионных взносов и изменять периодичность их перечисления в Фонд (ежемесячно/ежеквартально).

2.5. Продолжительность внесения пенсионных взносов (накопительный период) определяется периодом от даты открытия именного пенсионного счета и до даты обретения Вкладчиком права на получение негосударственной пенсии.

2.6. Вкладчик вправе уплачивать дополнительные пенсионные взносы в любом размере и после обретения им права на получение негосударственной пенсии.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Фонд обязуется:

3.1.1. Не позднее __ (____) рабочих дней с даты поступления на расчетный счет Фонда первого пенсионного взноса открыть именной пенсионный счет Вкладчика.

3.1.2. Не позднее __ (____) рабочих дней с даты поступления пенсионных взносов на расчетный счет Фонда зачислять их на именной пенсионный счет, указанный в п. 3.1.1 настоящего Договора, за исключением части суммы пенсионных взносов, направляемой на обеспечение уставной деятельности и покрытие административных расходов Фонда в соответствии с п. 3.2.2 настоящего Договора.

3.1.3. Начислять доход, полученный от размещения пенсионных резервов, на именной пенсионный счет 1 (один) раз в год в течение квартала, следующего за отчетным годом. Начисление дохода производится в соответствии со сроками зачисления пенсионных взносов.

3.1.4. Выплачивать негосударственную пенсию Вкладчику в соответствии с условиями настоящего Договора.

3.1.5. В течение 10 (десяти) дней со дня обращения Вкладчика или, в случае отсутствия такого обращения, ежегодно не позднее __ (число) _____ (месяц) года, следующего за отчетным, бесплатно предоставить ему информацию о состоянии именного пенсионного счета одним из способов, указанных Вкладчиком в п. 3.4.3 настоящего Договора. В случае если Вкладчик оставил поля в п. 3.4.3 незаполненными, Фонд предоставляет указанную информацию в письменном виде по адресу регистрации Вкладчика в паспорте.

В случае повторного обращения Вкладчика с требованием о предоставлении информации, такая информация предоставляется Фондом платно. Плата, взимаемая Фондом за повторное предоставление информации, не может превышать затраты на фактически используемые для этого материалы.

3.1.6. Переводить по поручению Вкладчика выкупные суммы в другой фонд в соответствии с условиями настоящего Договора.

3.1.7. Не принимать в одностороннем порядке решения, нарушающие права Вкладчика.

3.1.8. Обеспечивать конфиденциальность информации, полученной в процессе сбора, хранения, передачи и использования сведений, содержащихся в именном пенсионном счете, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При этом Фонд не обязан получать согласие Вкладчика на обработку в объеме, необходимом для исполнения настоящего Договора, персональных данных, касающихся состояния его здоровья и предоставленных им или с его согласия третьими лицами.

3.1.9. Не принимать на себя поручительство за исполнение обязательств третьими лицами, отдавать в залог средства, полученные от Вкладчика, выступать в качестве учредителя в организациях, организационно-правовая форма которых предполагает полную имущественную ответственность учредителей (учредителя), выпускать ценные бумаги ⁴ .

3.2. Фонд имеет право:

3.2.1. Требовать от Вкладчика исполнения обязательств по настоящему Договору в полном объеме.

3.2.2. В соответствии с законодательством Российской Федерации и Правилами Фонда направлять на формирование имущества, предназначенного для обеспечения уставной деятельности и покрытия административных расходов Фонда, 1 (один) процент (но не более ______ рублей) от суммы каждого пенсионного взноса Вкладчика.

3.2.3. В соответствии с законодательством Российской Федерации и Правилами Фонда направлять на формирование имущества, предназначенного для обеспечения уставной деятельности, часть дохода от размещения средств пенсионных резервов, но не более ___ процентов.

3.2.4. Приостанавливать выплату негосударственной пенсии:

- в случаях выявления неверного указания сведений, представляемых в Фонд (до получения Фондом достоверных данных от Вкладчика);

- в случаях несвоевременного представления Вкладчиком в Фонд документов о продлении группы инвалидности (до получения Фондом соответствующих документов, кроме случаев установления бессрочной инвалидности).

3.2.5. Выплачивать Вкладчику негосударственную пенсию в размере _____ (не менее 0,5) минимальной государственной пенсии по старости, установленной законодательством Российской Федерации на момент заключения настоящего Договора, до исчерпания средств, отраженных на именном пенсионном счете, в случаях, когда размер негосударственной пенсии на устанавливаемый срок выплат будет менее 0,5 минимальной государственной пенсии по старости.

3.2.6. Поручить в соответствии с ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" обработку персональных данных Вкладчика организациям, которые в соответствии с договором осуществляют ведение пенсионных счетов и указанные в Правилах Фонда, а также иным организациям, если это необходимо для исполнения настоящего Договора. Согласие Вкладчика на дачу поручения на обработку персональных данных указанными лицам не требуется.

3.3. Вкладчик обязуется:

3.3.1. Ознакомиться с Правилами Фонда.

3.3.2. Своевременно и в полном объеме уплачивать пенсионные взносы исключительно денежными средствами в порядке и размерах, предусмотренных разделом 2 настоящего Договора.

3.3.3. Представлять Фонду документы, содержащие достоверные сведения (в том числе информацию об изменении своих данных (данных правопреемника(ов), необходимую для обеспечения выполнения Фондом своих обязательств в течение ____ (_____) календарных дней с даты их изменения).

3.4. Вкладчик имеет право:

3.4.1. Требовать от Фонда исполнения обязательств по настоящему Договору в полном объеме.

3.4.2. Получать негосударственную пенсию в Фонде в соответствии с условиями настоящего Договора, Правилами Фонда и выбранной пенсионной схемой.

3.4.3. Получать от Фонда ежегодно не позднее __ (число) _____ (месяц) года информацию о состоянии своего именного пенсионного счета одним из следующих способов (нужное отметить "Х"):

-----------------------------------------------------------------------------------
¦    почтой по адресу    ¦   ¦ почтой по фактическому ¦   ¦ по электронной ¦      ¦
¦ регистрации в паспорте ¦   ¦   адресу проживания    ¦   ¦      почте     ¦      ¦
-------------------------+---+------------------------+---+----------------+-------

3.4.4. Оформить завещание о назначении наследника(ов) по установленной форме. Выплата выкупной суммы наследнику(ам) производится в случае смерти Вкладчика в порядке, установленном Правилами Фонда.

Наследник(и) Вкладчика имеет право обратиться в Фонд за выкупной суммой в случае смерти Вкладчика. Возникновение указанного права у наследника(ов) в период выплат будет определяться условиями выбранной Вкладчиком пенсионной схемы при назначении ему негосударственной пенсии.

3.4.5. При подаче заявления о назначении негосударственной пенсии изменить пенсионную схему на другую, предусмотренную Правилами Фонда, с установленными размерами пенсионных взносов.

3.4.6. Расторгнуть настоящий Договор и получить выкупную сумму либо перевести выкупную сумму в другой негосударственный пенсионный фонд в порядке, предусмотренном в разделом 7 настоящего Договора и Правилами Фонда.

3.4.7. Уплачивать дополнительные пенсионные взносы в порядке и размерах, предусмотренных настоящим Договором.

3.4.8. Представлять перед Фондом свои интересы и обжаловать действия Фонда в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

4. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ НЕГОСУДАРСТВЕННОЙ ПЕНСИИ

4.1. Фонд производит назначение и выплату негосударственной пенсии в соответствии с заявлением Вкладчика о назначении негосударственной пенсии. Заявление оформляется по форме, установленной Фондом, с приложением необходимых документов (в т.ч. подтверждающих наступление пенсионного основания).

4.2. В соответствии со сроками поступления в Фонд (регистрации в Фонде) заявления о назначении негосударственной пенсии негосударственная пенсия будет назначена Фондом Вкладчику в следующие сроки:

а) в случае представления в Фонд заявления о назначении негосударственной пенсии в срок до ___-го календарного числа текущего месяца (включительно), при условии надлежащего его оформления и наличия необходимых приложений к ним, негосударственная пенсия будет назначена со следующего месяца;

б) в случае представления в Фонд заявления о назначении негосударственной пенсии после __-го календарного числа текущего месяца, при условии надлежащего оформления этих документов и наличия необходимых приложений к ним, негосударственная пенсия будет назначена с месяца, наступающего через месяц после текущего.

В случае если Вкладчик, подавший в Фонд заявление о назначении негосударственной пенсии, не обретает пенсионных оснований на 1-е число месяца, в котором должна быть назначена негосударственная пенсия, то Фонд произведет назначение, расчет и выплату негосударственной пенсии с месяца, на 1-е число которого Вкладчик достигнет пенсионных оснований.

4.3. При назначении негосударственной пенсии Фонд выдает Вкладчику полис - документ, подтверждающий возникновение у Вкладчика права на получение негосударственной пенсии на условиях настоящего Договора, в котором указывается порядок и срок выплаты негосударственной пенсии.

4.4. Размер негосударственной пенсии определяется Фондом в соответствии с Правилами Фонда, выбранной Вкладчиком пенсионной схемой и суммой пенсионных обязательств, отраженной на именном пенсионном счете на дату назначения негосударственной пенсии.

4.5. Негосударственная пенсия выплачивается ежемесячно перечислением на счет Вкладчика в банк, указанный в заявлении о назначении негосударственной пенсии.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. За неисполнение или за просрочку исполнения Фондом своих обязательств перед Вкладчиком по выплате негосударственной пенсии или выкупной суммы в случаях, предусмотренных настоящим Договором, на сумму задолженности ежедневно начисляется неустойка в размере ______% действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на не выплаченные в срок суммы за каждый день задержки начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.

5.2. За неисполнение или просрочку исполнения Вкладчиком своих обязательств перед Фондом по уплате пенсионных взносов на сумму задолженности ежедневно начисляется неустойка в размере ____% действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на не выплаченные в срок суммы за каждый день задержки начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.

5.3. Сторона за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств обязана возместить другой Стороне причиненные ей убытки в соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации.

5.4. Фонд несет ответственность по обязательствам перед Вкладчиком всем принадлежащим ему имуществом, на которое по законодательству Российской Федерации может быть обращено взыскание.

5.5. Вкладчик несет ответственность за предоставление Фонду недостоверной информации (сведений) или несвоевременность ее предоставления.

5.6. Стороны освобождаются от ответственности в случае невозможности выполнения ими обязательств по настоящему Договору вследствие возникновения обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажора), в т.ч. решений компетентных государственных органов и органов местного самоуправления, препятствующих выполнению настоящего Договора.

6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

6.1. Договор вступает в силу с даты его подписания Сторонами и действует до полного выполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору.

7. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ИЛИ РАСТОРЖЕНИЯ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА

7.1. Договор может быть изменен (дополнен) по соглашению Сторон в соответствии с Правилами Фонда и действующим законодательством Российской Федерации.

Изменения и дополнения в условия настоящего Договора производятся на основании письменного заявления Вкладчика, представленного в Фонд за 30 (тридцать) календарных дней до предполагаемой даты изменения (дополнения) настоящего Договора.

Дополнительные соглашения, которыми в настоящий Договор вносятся изменения (дополнения), являются неотъемлемой частью настоящего Договора.

7.2. Если внесение изменений (дополнений) в настоящий Договор обусловлено требованием (изменением) законодательства, Стороны обязаны привести Договор в соответствие с такими требованиями.

7.3. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно в следующих случаях:

- по инициативе Вкладчика - в любое время;

- по инициативе Фонда - в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

- по решению суда.

7.4. Обязательства Фонда перед Вкладчиком могут быть прекращены только в результате полного и надлежащего их выполнения.

7.5. Прекращение внесения пенсионных взносов Вкладчиком не является основанием для расторжения настоящего Договора и влечет за собой только изменение пенсионных обязательств Фонда.

7.6. Перевод Вкладчиком выкупной суммы в другой негосударственный пенсионный фонд считается расторжением настоящего Договора.

7.7. Досрочное расторжение настоящего Договора по инициативе Вкладчика производится на основании письменного заявления по форме, установленной Фондом. Датой расторжения настоящего Договора является последний рабочий день месяца, в котором Фондом получено заявление.

7.8. В случае досрочного расторжения настоящего Договора Фонд выплачивает Вкладчику выкупную сумму, которая рассчитывается в порядке, установленном Правилами Фонда.

7.9. Перевод выкупной суммы в другой негосударственный пенсионный фонд производится Фондом в течение 3 (трех) месяцев после даты расторжения настоящего Договора и получения соответствующего уведомления от негосударственного пенсионного фонда, в который переводится выкупная сумма. Выкупная сумма, подлежащая передаче другому негосударственному пенсионному фонду, наличными денежными средствами Вкладчику не выдается.

7.10. Выплата Вкладчику выкупной суммы производится в течение 6 (шести) месяцев после даты расторжения настоящего Договора с Фондом. Возмещение расходов Фонда, связанных с выплатой (переводом) выкупной суммы, производится за счет выкупной суммы, полагающейся к выплате Вкладчику, в размере, установленном Фондом на дату расторжения настоящего Договора (п. 7.7 настоящего Договора).

7.11. В случае реорганизации Фонда в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации, Вкладчик вправе потребовать в письменной форме досрочного прекращения обязательств Фонда и выплаты им выкупной суммы или перевода ее в другой фонд по выбору Вкладчика.

Требование о выплате выкупной суммы или переводе ее в другой фонд направляется в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

Размер выкупной суммы определяется в соответствии с настоящим Договором и Правилами Фонда.

7.12. При ликвидации Фонда средства пенсионных накоплений в трехмесячный срок передаются в Пенсионный фонд Российской Федерации в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации ⁵ .

8. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

8.1. Споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего Договора, будут по возможности решаться путем переговоров между Сторонами.

8.2. В случае невозможности разрешения споров путем переговоров Стороны после реализации предусмотренной законодательством процедуры досудебного урегулирования разногласий передают их на рассмотрение в суд общей юрисдикции в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

9.1. На момент заключения настоящего Договора минимальный размер государственной пенсии по старости составляет ______ (_________) рублей ____ копейки.

9.2. Налогообложение негосударственных пенсий и выкупных сумм, выплачиваемых Фондом в соответствии с настоящим Договором, производится Фондом в порядке, установленном Налоговым кодексом Российской Федерации.

9.3. Подписывая настоящий Договор, Вкладчик соглашается предоставлять Фонду предусмотренные настоящим Договором персональные данные и дает согласие на их использование и обработку Фондом исключительно для целей, связанных с исполнением настоящего Договора. Вкладчик имеет право доступа к своим персональным данным в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

9.4. Все права и обязанности по настоящему Договору не могут быть переданы третьим лицам без письменного согласия Сторон.

9.5. Во всех не оговоренных в настоящем Договоре случаях Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

9.6. Все понятия, используемые в настоящем Договоре, трактуются в соответствии с Федеральным законом от 07.05.1998 N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах".

9.7. Все сообщения и поручения от Вкладчика принимаются Фондом только в письменном виде.

9.8. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:

9.8.1. Пенсионные правила Фонда (Приложение N 1).

9.8.2. Пенсионная схема N __ Фонда (Приложение N 2).

9.9. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.

10. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

10.1. ФОНД

---------------------------------------------------------------------------
¦Адрес местонахождения       ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Почтовый адрес              ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦ИНН                         ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦КПП                         ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Расчетный счет              ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Корреспондентский счет      ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦БИК                         ¦                                            ¦
-----------------------------+---------------------------------------------

10.2. ВКЛАДЧИК

          ----------------------------------------------------------------------
Фамилия  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦
+--+--+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+
Имя      ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦
+--+--+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+
Отчество ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦
---+--+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+---
Дата рождения                                         Пол (нужное отметить "Х")
----------      ---------    --------------------    --------------------
число ¦    ¦   ¦месяц ¦   ¦   ¦год ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦М  ¦    ¦Ж   ¦    ¦
-----+----      ----+----    -----+----+---+-----    ----+----+----+-----
Номер страхового свидетельства в ПФР                    Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
---------  --------  --------- ------  ---------  --------- ---------  ---------
¦  ¦ ¦  ¦- ¦ ¦  ¦ ¦- ¦  ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦/ ¦  ¦ ¦  ¦- ¦ ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦ ¦- ¦  ¦ ¦  ¦
---+-+---  --+--+--  ---+--+-- ---+--  ---+-+---  --+--+--- ---+--+--  ---+-+---
Паспортные данные (гражданина Российской Федерации):
---------    ---------   ------------------------
номер    ¦   ¦   ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦
----+----   -+---+----   L---+---+-T+--T+--T+--T+------
дата выдачи: ¦число  ¦  ¦   ¦месяц  ¦   ¦   ¦год¦   ¦   ¦  ¦   ¦
+-------+--+---+-------+---+---+---+---+---+--+---+---------------
кем выдан:   ¦                                                                ¦
--------------+----------------------------------------------------------------+
¦                                                                              ¦
--------------------------------------------------------------------------------
код подразделения     ¦   ¦   ¦   ¦ - ¦   ¦   ¦   ¦
----+---+----   ----+---+----
Адрес (в соответствии с регистрацией в общегражданском паспорте):
-------------------                          -------------
индекс ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   Код региона (область)  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+---                          ---+--+--+---

-------------------------------------------------------------------------
район  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦
--+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+--

-------------------------------------------------------------------------
город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦
--+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+--

---------------------------------------------------------------------
населенный ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦
пункт   +-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+--
¦
¦

----------------------------------------------------------------
улица  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
(и    +-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+--
другое) ¦
¦

------------                 ------------           ------------
N дома  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦   N  корпуса    ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N квартиры¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+--+--                 ---+-+-+-+--           --+--+-+-+--
¦

Фактический адрес места жительства (заполняется в случае несовпадения
с адресом регистрации в общегражданском паспорте):

-------------------                          -------------
индекс ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   Код региона (область)  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+---                          ---+--+--+---

-------------------------------------------------------------------------
район  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦
--+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+--

-------------------------------------------------------------------------
город ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦
--+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+--

---------------------------------------------------------------------
населенный ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦
пункт   +-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+--
¦
¦

----------------------------------------------------------------
улица  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
(и    +-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+--+-+-+--
другое) ¦
¦

------------                 ------------           ------------
N дома  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦   N  корпуса    ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N квартиры¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+--+--                 ---+-+-+-+--           --+--+-+-+--
¦

------------------------------------------------
Адрес электронной почты ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
----+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+---
Телефон   ---------------------------------------------------------------
¦домашний   ¦с указанием  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
+-----------+-------------+---+---+--+---+--+--+---+--+---+---+
¦мобильный  ¦код города   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
------------+-------------+---+---+--+---+--+--+---+--+---+----

ПОДПИСИ СТОРОН:

Фонд                                     Вкладчик
---------------------------------
-----------------------------            ¦                               ¦
Руководитель Фонда                  ---------------------------------
-----------------------------                    подпись Вкладчика
Ф.И.О.
С Правилами Фонда ознакомлен

-------------------------------           ---------------------------------
¦                             ¦           ¦                               ¦
¦                             ¦           ¦                               ¦
-------------------------------           ---------------------------------
подпись                               подпись Вкладчика

М.П.