Паспорт автозаправочной станции (образец)
Приложение 1
к Правилам
технической эксплуатации
автозаправочных станций
(РД 153-39.2-080-01),
(образец)
УТВЕРЖДАЮ _________________________ (Должность руководителя) _________________________ (ФИО руководителя) "__" ____________ 20__ г. ПАСПОРТ автозаправочной станции __________________________________________________________________ (N или название автозаправочной станции; организационно-правовая форма и фирменное наименование организации - владельца АЗС) Паспорт составил: ______________________________________ _______________ (Должность, ФИО ответственного лица) (подпись) Дата составления: "__" __________ 20__ г. Указание по заполнению паспорта: Паспорт на АЗС составляется на основании проектно-технической документации на автозаправочную станцию, формуляров и паспортов на технологическое, энергетическое оборудование. Записи в паспорте производить разборчиво и без помарок. По всем разделам в паспорте на все вопросы должны быть даны исчерпывающие ответы. ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ АЗС Юридический адрес организации - владельца АЗС: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Контактный телефон _______________________________________________ Арендатор (заполняется при аренде АЗС) ___________________________ __________________________________________________________________ (организационно-правовая форма и фирменное наименование организации) Почтовый адрес АЗС __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Год ввода в эксплуатацию АЗС _____________________________________ Наименование документа о землепользовании, дата выдачи документа, наименование исполнительного органа, выдавшего документ: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕКОНСТРУКЦИЯ АЗС ------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ¦ Содержание работ ¦ +-------------------+--------------------------------------------+ +-------------------+--------------------------------------------+ +-------------------+--------------------------------------------+ +-------------------+--------------------------------------------+ --------------------+--------------------------------------------- ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Наименование зданий и сооружений,¦Площадь,¦Категория ¦Классы¦ ¦п/п¦ их краткая характеристика ¦ кв. м ¦по взрыво-¦(зоны)¦ ¦ ¦ ¦ ¦и пожаро- ¦по ПУЭ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опасности ¦ ¦ +---+---------------------------------+--------+----------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+---------------------------------+--------+----------+------+ +---+---------------------------------+--------+----------+------+ +---+---------------------------------+--------+----------+------+ +---+---------------------------------+--------+----------+------+ ----+---------------------------------+--------+----------+------- ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ Источники электроснабжения: ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Автономные источники электроснабжения: ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Установленная мощность потребителей электроэнергии, кВт. ------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование ¦Установленная,¦Примечание¦ ¦ электропотребителя ¦мощность, кВт ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ ¦1. Силовое оборудование ¦ ¦ ¦ ¦технологическое ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ ¦2. Силовое оборудование ¦ ¦ ¦ ¦вспомогательное ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ ¦3. Освещение наружное ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ ¦4. Освещение внутреннее ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ ¦5. Отопление ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ ¦6. Прочие: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+----------+ +--------------------------------------+--------------+----------+ ---------------------------------------+--------------+----------- ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ Источники получения тепла: _______________________________________ __________________________________________________________________ Характеристики теплоносителя: ____________________________________ __________________________________________________________________ ВОДОСНАБЖЕНИЕ Источники водоснабжения: _________________________________________ __________________________________________________________________ Характеристика водопотребления: __________________________________ __________________________________________________________________ ВЕНТИЛЯЦИЯ ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Вентиляционные¦ Место ¦Назначение ¦Производи-¦ Кол-во ¦ ¦п/п¦ установки, ¦установки¦(приточные,¦тельность ¦вентиляторов¦ ¦ ¦ тип, марка ¦ ¦ вытяжные, ¦установки,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ приточно- ¦куб. м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вытяжные) ¦ ¦ ¦ +---+--------------+---------+-----------+----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+--------------+---------+-----------+----------+------------+ +---+--------------+---------+-----------+----------+------------+ +---+--------------+---------+-----------+----------+------------+ +---+--------------+---------+-----------+----------+------------+ ----+--------------+---------+-----------+----------+------------- КАНАЛИЗАЦИЯ Точка подключения ________________________________________________ __________________________________________________________________ Характеристика канализаций: - промливневая ___________________________________________________ __________________________________________________________________ - хозбытовая _____________________________________________________ __________________________________________________________________ ОЧИСТНЫЕ СООРУЖЕНИЯ Краткая характеристика очистных сооружений: ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ОБОРУДОВАНИЕ АЗС Топливораздаточные колонки (ТРК) ------------------------------------------------------------------ ¦Модель,¦ Завод ¦Произво-¦ Кол-во ¦Инв. N¦Год ¦Примечание¦ ¦система¦ (фирма) ¦дитель- ¦ постов,¦ ¦уста- ¦ ¦ ¦ ¦изготовитель¦ность, ¦ шт. ¦ ¦новки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦л/мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+ +-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+ +-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+ +-------+------------+--------+--------+------+-------+----------+ --------+------------+--------+--------+------+-------+----------- Маслораздаточные колонки (МРК) ------------------------------------------------------------------ ¦Модель,¦Завод ¦Произво-¦Марка, тип¦Инв.¦ Год ¦Примечание¦ ¦система¦(фирма) ¦дитель- ¦насосной ¦ N ¦установки¦ ¦ ¦ ¦изготови- ¦ность, ¦установки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тель ¦л/мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+ +-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+ +-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+ +-------+----------+--------+----------+----+---------+----------+ --------+----------+--------+----------+----+---------+----------- РЕЗЕРВУАРЫ ------------------------------------------------------------------ ¦N резервуа-¦N ¦ Характер ¦Номиналь-¦Год ¦Наличие ¦Одно- или¦ ¦ра по тех- ¦ин- ¦установки ¦ная вмес-¦уста-¦антикор- ¦двухстен-¦ ¦нологичес- ¦вен-¦(наземный,¦тимость, ¦новки¦розионного¦ный. Тип ¦ ¦кой схеме ¦тар-¦подземный)¦куб. м ¦ ¦покрытия ¦заполни- ¦ ¦ ¦ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦теля ¦ +-----------+----+----------+---------+-----+----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ ------------+----+----------+---------+-----+----------+---------- КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБОРУДОВАНИЯ ------------------------------------------------------------------ ¦Дата¦ Наименование проведенного ремонта оборудования ¦ ¦ ¦ и дефектоскопии ¦ +----+-----------------------------------------------------------+ +----+-----------------------------------------------------------+ +----+-----------------------------------------------------------+ +----+-----------------------------------------------------------+ -----+------------------------------------------------------------ ИЗМЕНЕНИЯ К ПАСПОРТУ АЗС ------------------------------------------------------------------ ¦Дата¦ Наименование раздела и ¦ Описание происшедших ¦ ¦ ¦ подраздела ¦ изменений ¦ +----+----------------------------+------------------------------+ +----+----------------------------+------------------------------+ +----+----------------------------+------------------------------+ +----+----------------------------+------------------------------+ -----+----------------------------+-------------------------------
Источник - Приказ Минэнерго РФ от 01.08.2001 № 229 (с изменениями и дополнениями на 2003 год)
Похожие документы
