Отзыв субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных от "__"________
____ г. N _____ заявил о согласии на обработку ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
оператора)
персональных данных на следующих условиях: ________________________________
__________________________________________________________________________.
В связи с __________________________________, руководствуясь ч. 2 ст. 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю
об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных.

"__"___________ ____ г.

________________________/_______________/
(Ф.И.О.)            (подпись)