Отказ гарантирующей организации от заключения договора водоснабжения с абонентом по причине подключения сетей (или: объекта капитального строительства) к централизованной системе водоснабжения с нарушением технических условий на подключение (или: самовольного подключения объекта капитального строительства к централизованной системе водоснабжения)

                                       ____________________________________
(наименование или Ф.И.О. абонента)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(наименование организации,
осуществляющей водоснабжение
и водоотведение)
адрес: ____________________________,
телефон: _________, факс: _________,
адрес электронной почты: ___________

Отказ
от заключения договора водоснабжения

_______________________________________________________, в соответствии
(наименование организации, осуществляющей
водоснабжение и водоотведение)
с ч. 4 ст. 13 Федерального закона  от 07.12.2011 N 416-ФЗ  "О водоснабжении
и водоотведении", сообщает об отказе от заключения с ______________________
(наименование или
_______________________ договора водоснабжения по причине подключения сетей
Ф.И.О. абонента)
(или: объекта капитального строительства), расположенных по адресу: _______
__________________________________,к централизованной системе водоснабжения
с  нарушением   технических  условий   на  подключение  (или:  самовольного
подключения объекта  капитального строительства,  расположенного по адресу:
________________________________,к централизованной системе водоснабжения),
что подтверждается: ______________________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.
2. Доверенность представителя от "___"___________ ____ г. N _____ (если
отказ подписывается представителем заявителя).

"___"___________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(подпись)