Отчетная форма по аффилированным лицам оператора связи - юридического лица. Форма № 41
Приложение N 4 к Положению о ведении реестра операторов, занимающих существенное положение в сети связи общего пользования
ОТЧЕТНАЯ ФОРМА N 41 (образец) по аффилированным лицам оператора связи - юридического лица ------------------------------------------------------------------ ¦Код отчетной формы ¦ 41 ¦ +------------------------------------------------------+---------+ ¦Полное наименование оператора связи с указанием¦ ¦ ¦организационно-правовой формы ¦ ¦ +------------------------------------------------------+---------+ ¦Сокращенное наименование оператора связи с указанием¦ ¦ ¦организационно-правовой формы ¦ ¦ +------------------------------------------------------+---------+ ¦Идентификационный номер налогоплательщика ¦ ¦ +------------------------------------------------------+---------+ ¦Контактный телефон ответственного за составление формы¦ ¦ +------------------------------------------------------+---------+ ¦Данные представлены по состоянию на (число/месяц/год) ¦ ¦ -------------------------------------------------------+---------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ 1. ¦Физические лица, являющиеся членами совета директоров (наблюдательного совета) или иного коллегиального¦ ¦ ¦органа управления оператора связи, членами его коллегиального исполнительного органа, или физическое лицо,¦ ¦ ¦осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Основание аффилированности (должность) ¦ Дата наступления ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основания ¦ налогоплательщика ¦ +----+------------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------------+ ¦1.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+------------------------------------------+-------------------+-----------------------+ ¦ 2. ¦Юридические лица, являющиеся членами совета директоров (наблюдательного совета) или иного коллегиального¦ ¦ ¦органа управления оператора связи, членами его коллегиального исполнительного органа, или юридическое лицо,¦ ¦ ¦осуществляющее полномочия единоличного исполнительного органа: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Полное наименование ¦Место нахождения¦ Основание ¦ Дата наступления ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ юридического лица с ¦ ¦ аффилированности ¦ основания ¦ налогоплательщика ¦ ¦ ¦ указанием ¦ ¦ (должность) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+-------------------------+-------------------+-----------------------+ ¦2.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+-------------------------+-------------------+-----------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+-------------------------+-------------------+-----------------------+ ¦ 3. ¦Физические лица, имеющие право распоряжаться более чем 20 процентами от общего количества голосов, приходящихся¦ ¦ ¦на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал, вклады, доли оператора связи: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Доля голосующих акций, ¦ Принадлежащая лицу доля ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ принадлежащих лицу, % ¦ в уставном (складочном) ¦ налогоплательщика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ капитале оператора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ связи, % ¦ ¦ +----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+ ¦3.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+ ¦ 4. ¦Юридические лица, имеющие право распоряжаться более чем 20 процентами от общего количества голосов,¦ ¦ ¦приходящихся на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал вклады, доли оператора связи: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Полное наименование ¦Место нахождения¦ Доля голосующих ¦ Принадлежащая ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ юридического лица с ¦ ¦ акций, ¦ лицу доля в ¦ налогоплательщика ¦ ¦ ¦ указанием ¦ ¦ принадлежащих ¦ уставном ¦ ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ лицу, % ¦ (складочном) ¦ ¦ ¦ ¦ формы ¦ ¦ ¦ капитале ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оператора связи, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+ ¦4.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+ ¦ 5. ¦Юридические лица, в которых оператор связи имеет право распоряжаться более чем 20 процентами от общего¦ ¦ ¦количества голосов, приходящихся на голосующие акции либо составляющие уставный (складочный) капитал вклады,¦ ¦ ¦доли данного юридического лица: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Полное наименование ¦Место нахождения¦ Доля голосующих ¦Доля в уставном ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ юридического лица с ¦ ¦ акций, ¦ (складочном) ¦ налогоплательщика ¦ ¦ ¦ указанием ¦ ¦ принадлежащих ¦ капитале, ¦ ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ оператору связи, ¦ принадлежащая ¦ ¦ ¦ ¦ формы ¦ ¦ % ¦оператору связи, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+ ¦5.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------------+--------------------+-----------------+------------------------------+ ¦ 6. ¦Физические лица, являющиеся членами советов директоров (наблюдательных советов) или иных коллегиальных органов¦ ¦ ¦управления, коллегиальных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, а также физические¦ ¦ ¦лица, осуществляющие полномочия единоличных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, в¦ ¦ ¦которой данный оператор связи является участником: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦Основание аффилированности ¦ Дата наступления ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ (должность) ¦ основания ¦ налогоплательщика ¦ +----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+ ¦6.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+---------------------------+---------------------------+------------------------------+ ¦ 7. ¦Юридические лица, являющиеся членами советов директоров (наблюдательных советов) или иных коллегиальных органов¦ ¦ ¦управления, коллегиальных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, а также юридические¦ ¦ ¦лица, осуществляющие полномочия единоличных исполнительных органов участников финансово-промышленной группы, в¦ ¦ ¦которой данный оператор связи является участником: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Полное наименование ¦ Место ¦Основание аффи-¦ Дата наступления ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ юридического лица с ¦нахождения ¦лированности ¦ основания ¦ налогоплательщика ¦ ¦ ¦ указанием ¦ ¦(должность) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-----------+---------------+---------------------------+------------------------------+ ¦7.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-----------+---------------+---------------------------+------------------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-----------+---------------+---------------------------+------------------------------+ ¦ 8. ¦Физические лица, принадлежащие к той же группе лиц, к которой принадлежит оператор связи: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Основание ¦ Дата наступления ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ аффилированности ¦ основания ¦ налогоплательщика ¦ +----+------------------------+-----------------------+-------------------------------+------------------------------+ ¦8.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-----------------------+-------------------------------+------------------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+-----------------------+-------------------------------+------------------------------+ ¦ 9. ¦Юридические лица, принадлежащие к той же группе лиц, к которой принадлежит оператор связи: ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Полное наименование ¦ Место ¦ Основание ¦ Дата наступления ¦ Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ юридического лица с ¦нахождения¦ аффилированности ¦ основания ¦ налогоплательщика ¦ ¦ ¦ указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------+-------------------+------------------------+------------------------------+ ¦9.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+----------+-------------------+------------------------+------------------------------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+------------------------+----------+-------------------+------------------------+------------------------------- Должность _____________ ______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Должностное лицо, ответственное за составление формы _____________ ______________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Источник - Приказ Мининформсвязи РФ от 19.05.2005 № 55
Похожие документы
- Отчетная калькуляция себестоимости содержания и ремонта жилищного фонда. Форма № 6-ж
- Отчетная форма по надзору за производством и оборотом биологически активных добавок
- Отчетная калькуляция затрат на ранее поставленную либо аналогичную продукцию. Форма № 3 утилизация
- Отчетная калькуляция затрат на ранее поставленную либо аналогичную продукцию. Форма № 3д ремонт
- Отчетная информация о результатах деятельности по реализации возложенных на государственный орган полномочий