Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Форма № 4а ФСС РФ
Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 октября 2009 г. N 847н
Форма-4а ФСС РФ
Составляется и представляется ежегодно, не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации --------------------- Регистрационный номер страхователя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-------------- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------ ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОТЧЕТ (РАСЧЕТ), ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ за 20__ год ___________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество физического лица) Место жительства __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата представления отчета (расчета) _______________ Принято: (заполняется работником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Дата принятия ______________________ ____________________________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись) Место для штампа СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ Таблица 1 --------------------------------------------------------------------------- ¦Стоимость страхового ¦ Код ¦ Перечислено 2 ¦ ¦ года (сумма) 1 ¦строк +--------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦платежный документ ¦ номер ¦ дата ¦ сумма ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+------+---------+ ¦ИТОГО (стр. 1 - 12) ¦ 13 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ----------------------+------+-------------------+-------+------+---------- ---------------------------- 1 Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. 2 Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов. РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, ВЫПЛАЧЕННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 2 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей ¦ Код ¦ Выплачено ¦ ¦ ¦ строк¦ территориальным ¦ ¦ ¦ ¦органом Фонда (сумма)¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Пособие по временной нетрудоспособности ¦ 1 ¦ ¦ ¦(число случаев _________) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Пособие по беременности и родам ¦ 2 ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - ¦ 3 ¦ ¦ ¦всего (стр. 4, 5) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ по уходу за первым ребенком ¦ 4 ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ по уходу за вторым и последующими детьми ¦ 5 ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Единовременное пособие при рождении ребенка ¦ 6 ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Единовременное пособие женщинам, вставшим на¦ 7 ¦ ¦ ¦учет в медицинских учреждениях в ранние ¦ ¦ ¦ ¦сроки беременности ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Социальное пособие на погребение ¦ 8 ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8) ¦ 9 ¦ ¦ ---------------------------------------------+------+---------------------- __________________________________ _________ ____________________________ (Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона) М.П. "__" ______________ 20__ г.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.10.2009 № 847н
Похожие документы
- Отчет о прочих основных материально-технических средствах, не вошедших в форму № 9/МТС СД, приобретенных самостоятельно за счет бюджетных средств, выделенных Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации по целевым статьям расходов 001 1500 и 001 2300, видам расходов 242 и 244, ЭКР 310. Форма № 9а/МТС СД
- Отчет о произведенных расходах за счет субсидий из бюджета Московской области, предоставленных в 2010 году Московской областной общественной организации ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов
- Отчет о произведенных расходах Московской областной общественной организации ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов за счет субсидии из бюджета Московской области
- Отчет о произведенных расходах за счет субсидий из бюджета Московской области
- Отчет о произведенных расходах за счет субсидии из бюджета Московской области
