Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Форма № 4а ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 2
Форма-4а ФСС РФ
Составляется и представляется ежегодно, не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации --------------------- Регистрационный номер страхователя ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Код подчиненности ¦0¦2¦1¦3¦9¦ +-+-+-+-+-+-------------- ИНН ¦6¦1¦6¦5¦0¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------ ОГРНИП ¦3¦0¦4¦6¦1¦6¦5¦0¦1¦3¦3¦7¦9¦2¦2¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОТЧЕТ (РАСЧЕТ), ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ 10 за 20-- год Глинская Наталья Васильевна --------------------------------------------------------------------------- (Фамилия, имя, отчество физического лица) г. Ростов-на-Дону, ул. Тимошенко, д. 26, корп. 1, кв. 14 Место жительства ---------------------------------------------------------- ___________________________________________________________________________ 12 января 2011 г. Дата представления отчета (расчета) ----------------- Принято: (заполняется работником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Дата принятия ______________________ ____________________________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись) Место для штампа СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ Таблица 1 ------------------------------------------------------------------------------- ¦Стоимость страхового ¦ Код ¦ Перечислено 2 ¦ ¦ года (сумма) 1 ¦строк +------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦платежный документ ¦ номер ¦ дата ¦ сумма ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ 1506,84 ¦ 1 ¦ Квитанция ¦ 9856 ¦21.12.2010¦ 1506,84 ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 5 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 9 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ ¦ 12 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+ ¦ИТОГО (стр. 1 - 12) ¦ 13 ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ 1506,84 ¦ ----------------------+------+-------------------+-------+----------+---------- ---------------------------- 1 Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. 2 Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов. РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, ВЫПЛАЧЕННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 2 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей ¦ Код ¦ Выплачено ¦ ¦ ¦ строк¦ территориальным ¦ ¦ ¦ ¦органом Фонда (сумма)¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Пособие по временной нетрудоспособности ¦ 1 ¦ - ¦ ¦(число случаев _________) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Пособие по беременности и родам ¦ 2 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - ¦ 3 ¦ - ¦ ¦всего (стр. 4, 5) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ по уходу за первым ребенком ¦ 4 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ по уходу за вторым и последующими детьми ¦ 5 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Единовременное пособие при рождении ребенка ¦ 6 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Единовременное пособие женщинам, вставшим на¦ 7 ¦ - ¦ ¦учет в медицинских учреждениях в ранние ¦ ¦ ¦ ¦сроки беременности ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Социальное пособие на погребение ¦ 8 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8) ¦ 9 ¦ - ¦ ---------------------------------------------+------+---------------------- Глинская Наталья Васильевна Глинская (863) 278-01-01 ---------------------------------- --------- ---------------------------- (Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона) 12 января 11 М.П. "--" -------------- 20-- г.
Источник - "Вмененка", 2010, № 12
Похожие документы
- Отчет о начислении и уплате процентов на остатки средств федерального бюджета, перечисленных на погашение государственных жилищных сертификатов, на отдельных блокированных целевых транзитных счетах
- Отчет о наличии в кредитной организации неудовлетворенных требований отдельных кредиторов по денежным обязательствам и неисполнении обязанности по уплате обязательных платежей в связи с отсутствием или недостаточностью денежных средств на корреспондентских счетах кредитной организации (декадная форма)
- Отчет о материально-технических средствах и транспорте, приобретенных самостоятельно за счет бюджетных средств, выделенных Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации (в том числе в рамках аналитической ведомственной целевой программы). Форма № 9/МТС СД
- Отчет о количестве жилых помещений, относящихся к жилью экономического класса, в отношении которых заключены договоры долевого участия в строительстве жилья и договоры купли-продажи с гражданами - участниками Приоритетного проекта (приложение к соглашению о сотрудничестве при реализации приоритетного проекта по повышению доступности жилья для экономически активного населения (домохозяйств) за счет увеличения объемов строительства жилья экономического класса)
- Отчет о достижении целевых показателей результативности использования субсидии бюджетам муниципальных образований Московской области на капитальный ремонт и ремонт дворовых территорий многоквартирных домов, проездов к дворовым территориям многоквартирных домов административных центров муниципальных районов Московской области за счет средств, поступивших из федерального бюджета и средств бюджета Московской области (форма)
