Отчет об осуществлении органом государственной власти субъекта Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации по организации обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов

Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2007 г. N 816 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2011 N 79н)

                                   Отчет
об осуществлении органом государственной власти
субъекта Российской Федерации переданных полномочий
Российской Федерации по организации обеспечения граждан,
включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право
на получение государственной социальной помощи,
лекарственными препаратами, изделиями медицинского
назначения, а также специализированными продуктами
лечебного питания для детей-инвалидов
на 1 ____________ 20__ г.
_________________________________
(субъект Российской Федерации)

Единицы измерения (тыс. рублей) указываются с двумя знаками после запятой

Периодичность: квартальная, годовая

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦   Категории    ¦N    ¦Отчет о поставках лекарственных¦Количество  ¦ Число  ¦Количество  ¦                   Отчет по рецептам (шт.)                      ¦  Стоимость   ¦
¦  получателей   ¦стро-¦препаратов в субъект Российской¦медицинских ¦врачей, ¦аптечных    +----------------------------------------------------------------+отпущенных по ¦
¦ лекарственных  ¦ки   ¦           Федерации           ¦организаций,¦имеющих ¦организаций,¦количество¦                      из них                         ¦   рецептам   ¦
¦ препаратов за  ¦     +-------------------------------+в которых   ¦ право  ¦осуществляю-¦выписанных+-----------------------------------------------------+лекарственных ¦
¦  счет средств  ¦     ¦количество ¦количество¦на общую¦осуществ-   ¦выписки ¦щих отпуск  ¦ рецептов ¦предъ- ¦  обслужено   ¦ находятся на  ¦ отказано в   ¦  препаратов  ¦
¦  федерального  ¦     ¦поставлен- ¦поставлен-¦ сумму  ¦ляется      ¦рецептов¦лекарствен- ¦          ¦явлено ¦              ¦  отсроченном  ¦ обеспечении  ¦(тыс. рублей) ¦
¦    бюджета     ¦     ¦ных между- ¦ных тор-  ¦ (тыс.  ¦выписка     ¦ (ед.)  ¦ных препара-¦          ¦в апте-¦              ¦ обслуживании  ¦              ¦              ¦
¦                ¦     ¦народных   ¦говых наи-¦рублей) ¦рецептов    ¦        ¦тов (ед.)   ¦          ¦чные   +--------------+---------------+--------------+--------------+
¦                ¦     ¦непатенто- ¦менований ¦        ¦(ед.)       ¦        ¦            ¦          ¦органи-¦все-¦% от     ¦все- ¦% от     ¦все-¦% от     ¦все-¦   по    ¦
¦                ¦     ¦ванных наи-¦лекарст-  ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦зации, ¦го  ¦предъяв- ¦го   ¦предъяв- ¦го  ¦предъяв- ¦го  ¦ одному  ¦
¦                ¦     ¦менований  ¦венных    ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦всего  ¦    ¦ленных   ¦     ¦ленных   ¦    ¦ленных   ¦    ¦ рецепту ¦
¦                ¦     ¦лекарствен-¦средств   ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦(сумма ¦    ¦(гр. 11 /¦     ¦(гр. 13 /¦    ¦(гр. 15 /¦    ¦(гр. 17 /¦
¦                ¦     ¦ных средств¦(ед.)     ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦гр. 11,¦    ¦гр. 10)  ¦     ¦гр. 10)  ¦    ¦гр. 10)  ¦    ¦ гр. 11) ¦
¦                ¦     ¦(ед.)      ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦13, 15)¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦       1        ¦  2  ¦     3     ¦    4     ¦   5    ¦     6      ¦   7    ¦     8      ¦    9     ¦  10   ¦ 11 ¦   12    ¦ 13  ¦   14    ¦ 15 ¦   16    ¦ 17 ¦   18    ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦Всего по        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦получателям     ¦ 100 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦из них:         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦по инвалидам    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦войны           ¦ 101 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по участникам   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Великой         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Отечественной   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦войны           ¦ 102 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по ветеранам    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦боевых действий ¦ 103 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по              ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦военнослужащим, ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦проходившим     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦военную службу в¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦воинских частях,¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦учреждениях,    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦военно-учебных  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦заведениях, не  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦входивших в     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦состав          ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦действующей     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦армии, в период ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦с 22 июня 1941  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦года по 3       ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦сентября 1945   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦года не менее   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦шести месяцев,  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦военнослужащим, ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦награжденным    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦орденами и      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦медалями СССР за¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦службу в        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦указанный период¦ 104 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по лицам,       ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦награжденным    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦знаком "Жителю  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦блокадного      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Ленинграда"     ¦ 105 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по лицам,       ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦работавшим      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦в период Великой¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Отечественной   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦войны на        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦объектах        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦противовоздушной¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦обороны, местной¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦противовоздушной¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦обороны, на     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦строительстве   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦оборонительных  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦сооружений,     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦военно-морских  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦баз, аэродромов ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦и других военных¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦объектов в      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦пределах тыловых¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦границ          ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦действующих     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦фронтов,        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦операционных зон¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦действующих     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦флотов, на      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦прифронтовых    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦участках        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦железных        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦и автомобильных ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦дорог, а также  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦членам экипажей ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦судов           ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦транспортного   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦флота,          ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦интернированных ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦в начале Великой¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Отечественной   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦войны в портах  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦других          ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦государств      ¦ 106 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по членам семей ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦погибших        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦(умерших)       ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦инвалидов войны,¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦участников      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Великой         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Отечественной   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦войны и         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦ветеранов боевых¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦действий, членам¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦семей погибших в¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Великой         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Отечественной   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦войне лиц из    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦числа личного   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦состава групп   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦самозащиты      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦объектовых и    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦аварийных команд¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦местной         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦противовоздушной¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦обороны, а также¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦членам семей    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦погибших        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦работников      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦госпиталей и    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦больниц города  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Ленинграда      ¦ 107 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по инвалидам    ¦ 108 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по детям-       ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦инвалидам всего ¦ 109 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по лицам,       ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦подвергшимся    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦воздействию     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦радиации        ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦вследствие      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦катастрофы на   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Чернобыльской   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦АЭС, а также    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦вследствие      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦ядерных         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦испытаний на    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Семипалатинском ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦полигоне, и     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦приравненным к  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦ним категорий   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦граждан         ¦ 110 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦Из всех         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦получателей по  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦прочим          ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦категориям,     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦всего           ¦ 200 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦из них:         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦                ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦по ветеранам    ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Великой         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦Отечественной   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦войны           ¦ 210 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по лицам, старше¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦трудоспособного ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦возраста        ¦ 220 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦из них:         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦                ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦по мужчинам в   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦возрасте от 60  ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦лет и старше    ¦ 221 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по женщинам     ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦в возрасте от 55¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦лет и старше    ¦ 222 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по беременным   ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦женщинам        ¦ 230 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по детям, всего ¦ 240 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦из них:         ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦                ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦по детям в      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦возрасте до 3-х ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦лет             ¦ 241 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
+----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+---------+
¦по детям в      ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦возрасте от 3-х ¦     ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
¦до 18 лет       ¦ 242 ¦           ¦          ¦        ¦            ¦        ¦            ¦          ¦       ¦    ¦         ¦     ¦         ¦    ¦         ¦    ¦         ¦
-----------------+-----+-----------+----------+--------+------------+--------+------------+----------+-------+----+---------+-----+---------+----+---------+----+----------

Руководитель органа государственной
власти субъекта Российской Федерации  ___________ ________________
(подпись)      (Ф.И.О.)      М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2007 № 816 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)