Отчет об обязательных предварительных, периодических и предрейсовых медицинских осмотрах работников федерального железнодорожного транспорта
Приложение 6 к Указанию МПС России от 8 октября 1999 г. N Л-2257у
ОТЧЕТ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПЕРИОДИЧЕСКИХ И ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА 1 _____ Г.
1 Для обязательных медицинских осмотров на договорных условиях прикреплено: организаций с муниципальной и негосударственными организационно-правовыми формами и формами собственности __________; по их направлениям освидетельствовано ______ лиц, которым проведено ______ осмотров; признано непригодными к работе по всем профессиям и должностям _____ лиц.
Раздел I. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦число ВЭК всего¦в центральных ЛПУ¦в дорожных ЛПУ¦в отделенческих ЛПУ¦в узловых ЛПУ¦ прикреплено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организаций ¦ +---------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------+------------------+ ----------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------+-------------------
Раздел II. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ
Подраздел 2.1. Число лиц, освидетельствованных при обязательных медицинских осмотрах
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦N¦Число лиц, непосредственно¦ Число лиц, ¦ Число лиц, ¦Число лиц, ¦Число лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ связанных с движением ¦ подвергающихся ¦ обеспечивающих ¦осуществляющих ¦связанных со¦ ¦ ¦с¦ поездов ¦ воздействию ¦движение поездов¦проф. деятель- ¦всеми видами¦ ¦ ¦т+--------------------------+опасных и вредных¦ и одновременно ¦ность в условиях¦работ и ¦ ¦ ¦р¦Обеспечи- ¦осуществляющих ¦производственных ¦ подвергающихся ¦повышенной ¦производ- ¦ ¦ ¦о¦вающих ¦проф. деятель- ¦факторов (работы ¦ воздействию ¦опасности и ¦ственными ¦ ¦ ¦к¦движение ¦ность в усло- ¦ категории III) ¦ опасных и ¦одновременно ¦факторами, ¦ ¦ ¦и¦поездов ¦виях повышенной¦ ¦ вредных ¦подвергающихся ¦при которых ¦ ¦ ¦ ¦(работы ¦опасности (ра- ¦ ¦производственных¦воздействию ¦проводятся ¦ ¦ ¦ ¦категории ¦боты категории ¦ ¦факторов (работы¦опасных и вред- ¦обязательные¦ ¦ ¦ ¦I) ¦II) ¦ ¦ категорий ¦ных производст- ¦медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I + III) ¦венных факторов ¦осмотры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(работы катего- ¦ВСЕГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рий II + III) ¦ ¦ +--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+ ¦ 1 ¦2¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+ ¦Посту- ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+ ¦Работ- ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+ ¦Абиту- ¦3¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦риенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+ ¦Учащиеся¦4¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ +--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+ ¦Итого: ¦5¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ---------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+-------------
Подраздел 2.2. Число проведенных обязательных медицинских осмотров
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦N¦ Число осмотров лиц, непосредственно связанных с движением поездов ¦Число ¦Число осмот-¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------+осмотров¦ров лиц, ¦ ¦ ¦с¦ работы категории I ¦работы ¦лиц, ¦связанных с ¦ ¦ ¦т+------------------------------------------------------------+катего-¦связан- ¦работами ¦ ¦ ¦р¦ I группа ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ V ¦ VI ¦ ВСЕГО: ¦рии II ¦ных с ¦категорий ¦ ¦ ¦о+---------------+группа ¦группа¦группа¦группа¦группа¦ ¦ ¦работами¦I - III ¦ ¦ ¦к¦ВСЕГО¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катего- ¦ВСЕГО: ¦ ¦ ¦и¦ ¦машинисты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рии III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ "в одно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицо" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+------------+ ¦ 1 ¦2¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +--------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+------------+ ¦Посту- ¦1¦X ¦ ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Работ- ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Абиту- ¦3¦X ¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦риенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Учащиеся¦4¦X ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦Итого: ¦5¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+-------------
Подраздел 2.3. Число лиц, признанных непригодными к работам соответствующих категорий
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Посту- ¦1¦X ¦ ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Работ- ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Абиту- ¦3¦X ¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦риенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Учащиеся¦4¦X ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦ ¦Итого: ¦5¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+-------------
Подраздел 2.4. Причины профнепригодности работников к работам категории I по основным разделам (статьям) медпротивопоказаний
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Психические ¦ Внутренние болезни ¦ Глазные болезни ¦Болезни уха, горла, носа¦ПРОЧИЕ¦ ¦ ¦ расстройства +--------------------+-----------------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ и болезни ¦ВСЕГО¦в т.ч. болезни¦ВСЕГО¦ в т.ч. снижение ¦ВСЕГО¦в т.ч. болезни уха¦ ¦ ¦ ¦нервной системы¦ ¦ системы ¦ ¦ остроты зрения ¦ ¦ с нарушением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровообращения¦ ¦ ¦ ¦ слуховой функции ¦ ¦ +--------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+------+ ¦абс. ед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+------+ ¦% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+-------
Раздел III. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРЕДРЕЙСОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД (ПРМО)
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ В организации и проведение ПРМО участвуют: ¦N строки¦ ¦ +------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+ ¦Подраздел 3.1. Число самостоятельных ЛПУ, организующих¦ ¦ ¦ ¦проведение ПРМО: ¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦1 ¦ ¦ ¦ больницы ¦2 ¦ ¦ ¦ Всего (стр. 1, 2): ¦3 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+ ¦Подраздел 3.2. Число структурных подразделений ¦ ¦ ¦ ¦непосредственно осуществляющих проведение ПРМО, ¦ ¦ ¦ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ Подразделения ЛПУ (стр. 3): ¦ ¦ ¦ ¦ кабинеты ПРМО поликлиник ¦4 ¦ ¦ ¦ кабинеты ПРМО поликлинических отделений больниц ¦5 ¦ ¦ ¦ врачебные амбулатории/в т.ч. самостоятельные ¦6 ¦ ¦ ¦ здравпункты ¦7 ¦ ¦ ¦ ФАПы ¦8 ¦ ¦ ¦ медицинские пункты ¦9 ¦ ¦ ¦ Здравпункты, входящие в структуру локомотивных депо ¦10 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+ ¦Всего (стр. 4 - 10): ¦11 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+ ¦Подраздел 3.3. Число подразделений, осуществляющих ¦ ¦ ¦ ¦проведение ПРМО (стр. 11), с режимом работы: ¦ ¦ ¦ ¦ круглосуточным ¦12 ¦ ¦ ¦ ежедневным ¦13 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+ ¦Подраздел 3.4. Работники со средним медицинским ¦ ¦ ¦ ¦образованием, осуществляющие проведение ПРМО во всех ¦ ¦ ¦ ¦структурных подразделениях (стр. 11): ¦ ¦ ¦ ¦ число должностей штатных/занятых ¦14 ¦ ¦ ¦ число физических лиц ¦15 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+ ¦Подраздел 3.5. Число организаций ж.-д. транспорта, ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих проведение ПРМО: ¦ ¦ ¦ ¦ федеральные (система МПС России) ¦16 ¦ ¦ ¦ муниципальные, негосударственные (по договору с ЛПУ ¦17 ¦ ¦ ¦ МПС России) ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------------+--------+--------------------------------------
Раздел IV. ПРЕДРЕЙСОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД (ПРМО)
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ N ¦ Обязательный контингент ¦Работники¦ Всего ¦ ¦ ¦строки+------------------------------+ других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦машинисты¦помощники машинистов¦профессий¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦Проведено ПРМО: ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦Осмотрено лиц: ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦Из числа осмотренных отстранено от рейса:¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦В т.ч. по причинам: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ грипп, ОРЗ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ повышение АД ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ недостаточный отдых ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ признаки употребления алкоголя ¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ боли в животе и расстройства пищеварения¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ ангина ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ зубная боль ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ миозит, радикулит ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ конъюктивит, ячмень ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ прочие ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦Из числа отстраненных: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ получили листок нетрудоспособности ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+ ¦ взято на диспансеный учет ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+------------
Раздел V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦По медпоказаниям проведено послерейсовых медицинских¦1 ¦ ¦ ¦осмотров всего: ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+--+---------------------------------------------+ ¦Число актов наркологического контроля всего: ¦2 ¦ ¦ -----------------------------------------------------+--+---------------------------------------------- "__" ____________ ____ г. Руководитель ______________/ ______________/. Фамилия и номер телефона исполнителя _______________________________
Источник - Указание МПС России от 08.10.1999 № Л-2257у (с изменениями и дополнениями на 1999 год)
Похожие документы
- Отчет об объеме и структуре доходов и расходов, связанных с инвестированием временно свободных средств государственной корпорации (государственной компании)
- Отчет об объеме потерь в доходах организаций железнодорожного транспорта в связи с предоставлением льгот по тарифам на проезд обучающихся и воспитанников общеобразовательных учреждений, учащихся очной формы обучения образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении
- Отчет об объеме получаемых общественным объединением от международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства денежных средств и иного имущества, о целях их расходования или использования и об их фактическом расходовании или использовании (представляется в соответствии со статьей 29 Федерального закона от 19.05.1995 № 82-ФЗ "Об общественных объединениях"). Форма № ОН0003
- Отчет об объеме потерь в доходах организаций железнодорожного транспорта в связи с предоставлением льгот по тарифам на проезд обучающихся и воспитанников общеобразовательных учреждений, учащихся очной формы обучения образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении Московской области
- Отчет об объемах продажи (покупки) денежных средств в долларах США за суммы в национальной валюте государств - членов Таможенного союза и Единого экономического пространства в соответствии с пунктом 1 приложения 1 к Соглашению об установлении и применении в таможенном союзе порядка зачисления и распределения ввозных таможенных пошлин (иных пошлин, налогов и сборов, имеющих эквивалентное действие) от 20 мая 2010 года
