Отчет об обеспечении в отчетном году за счет субвенций инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Отчет об обеспечении в отчетном году за счет субвенций инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту на ____ год 1 _______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) 1. Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Численность ¦ Численность инвалидов, ¦ ¦п/п¦ технических ¦инвалидов, поставленных на¦ чел. ¦ ¦ ¦ средств ¦ учет, чел. ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации и +--------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ услуг ¦ для ¦для выплаты ¦обеспеченных¦которым ¦ ¦ ¦ ¦обеспечения ¦денежной ¦техническими¦выплачена ¦ ¦ ¦ ¦техническими¦компенсации ¦ средствами ¦компенсация ¦ ¦ ¦ ¦ средствами ¦за самостоя- ¦реабилитации¦за самостоя- ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации¦тельно ¦ и услугами ¦тельно ¦ ¦ ¦ ¦ и услугами ¦приобретенные¦ ¦приобретенные¦ ¦ ¦ ¦ ¦технические ¦ ¦технические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации ¦ ¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и услуги ¦ ¦и услуги ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦ ¦Технические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. ¦Трости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тактильные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦2. ¦Трости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опорные, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦костыли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦3. ¦Опоры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦4. ¦Поручни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦5. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комнатные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦6. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогулочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦7. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦малогабаритные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦8. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электроприводом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦9. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активного типа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦10.¦Протезы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦11.¦Эндопротезы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦12.¦Ортезы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦13.¦Ортопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обувь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦14.¦Противопролеж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦невые матрацы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и подушки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦15.¦Приспособления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для одевания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раздевания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦захвата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предметов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦16.¦Специальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одежда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦17.¦Специальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устройства для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чтения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"говорящих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦книг", для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оптической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слабовидения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦18.¦Собаки- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводники с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комплектом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снаряжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦19.¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦термометры и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тонометры с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦речевым выходом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦20.¦Сигнализаторы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦звука световые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и вибрационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦21.¦Слуховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппараты, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том числе с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ушными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вкладышами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦22.¦Телевизоры с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦телетекстом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программ со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скрытыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субтитрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦23.¦Телефонные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устройства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦текстовым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выходом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦24.¦Голосообразую- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щие аппараты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦25.¦Специальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(моче- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦калоприемники) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦26.¦Абсорбирующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦белье, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подгузники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦27.¦Кресла-стулья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с санитарным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оснащением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦28.¦ Услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ремонт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦технических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦29.¦Содержание и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеринарное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(путем выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежегодной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦денежной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компенсации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦30.¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сурдопереводу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ¦31.¦Проезд к месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обуви ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------+------------+-------------+------------+-------------+ ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------------+------------+-------------- 2. Обеспечение отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Численность ветеранов, ¦ Численность ветеранов, ¦ ¦п/п¦ мероприятий, ¦ поставленных на учет, чел. ¦ чел. ¦ ¦ ¦видов протезов,+----------------------------+------------------------+ ¦ ¦ протезно- ¦для обеспечения¦для выплаты ¦обеспечен- ¦которым ¦ ¦ ¦ортопедических ¦ протезами, ¦денежной ¦ных ¦выплачена ¦ ¦ ¦изделий и услуг¦ протезно- ¦компенсации ¦протезами, ¦компенсация ¦ ¦ ¦ по их ремонту ¦ортопедическими¦за самостоя-¦протезно- ¦за самостоя-¦ ¦ ¦ ¦ изделиями и ¦тельно при- ¦ортопеди- ¦тельно при- ¦ ¦ ¦ ¦ услугами ¦обретенные ¦ческими ¦обретенные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезы, ¦изделиями и¦протезы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦услугами ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопеди- ¦ ¦ортопедичес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческие ¦ ¦кие изделия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделия и ¦ ¦и услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ¦1. ¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеранам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделий 2 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ¦2. ¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветеранам услуг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ремонту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопедических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделий 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------+---------------+------------+-----------+------------+ ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+------------+-----------+------------- Руководитель _____________ ___________ ______________ (уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________ (должность) (подпись) (расшифровка (телефон) подписи) "__" ____________ 20__ г.
1 Квартальный отчет составляется нарастающим итогом по состоянию на 1 апреля, 1 июля, 1 октября текущего года, годовой отчет - на 1 января года, следующего за отчетным, и представляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
2 Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
3 Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 10.02.2011 № 95н
Похожие документы
- Отчет об итоговых результатах расчетов платы за выбросы на предстоящий финансовый год и плановый период территориального органа Росприроднадзора
- Отчет об использовании субсидий на капитальные вложения в объекты канализования и водообеспечения (приложение к соглашению о предоставлении в 2011 году за счет средств бюджета городского округа Домодедово субсидий на капитальные вложения в объекты канализования и водообеспечения)
- Отчет об использовании в 2010 году субсидии из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований Московской области за счет средств, предоставленных из федерального бюджета бюджету Московской области на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности Московской области и (или) на предоставление соответствующих субсидий из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований Московской области на софинансирование объектов капитального строительства муниципальной собственности
- Отчет об использовании субсидий за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, главным распорядителем в отношении которых является Федеральное агентство водных ресурсов, на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъектов РФ (муниципальной собственности) и (или) на предоставление соответствующих субсидий на софинансирование объектов капитального строительства муниципальной собственности, не включенных в долгосрочные (федеральные) целевые программы (приложение к соглашению)
- Отчет об использовании субсидий, предоставленных из бюджета Московской области бюджетам муниципальных образований Московской области за счет средств, предоставленных из федерального бюджета бюджету Московской области на закупку автотранспортных средств и коммунальной техники
