Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. N 195н
ОТЧЕТ об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках Национального календаря профилактических прививок УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации) ___________ _________________ _______ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) М.П. --------------------------------------------------------------------------- ¦Представляют: федеральные учреждения, ¦ Срок представления: ¦ ¦оказывающие медицинскую помощь, ¦ до 1 марта следующего ¦ ¦подведомственные Министерству здравоохранения ¦ за отчетным года ¦ ¦Российской Федерации, Федеральное медико- ¦ ¦ ¦биологическое агентство и органы ¦ ¦ ¦исполнительной власти субъектов Российской ¦ ¦ ¦Федерации в области здравоохранения (далее - ¦ ¦ ¦орган исполнительной власти) ¦ ¦ -----------------------------------------------+--------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Орган исполнительной власти ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦Адрес ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦Телефон, факс ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦E-mail ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую ¦ ¦помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской ¦ ¦Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, учреждения ¦ ¦субъекта Российской Федерации и/или муниципального образования, ¦ ¦оказывающие медицинскую помощь ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. руководителя ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦ИНН/КПП ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦ОКАТО ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦Грузополучатель ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦Адрес места поставки ¦ ¦ ¦медицинских ¦ ¦ ¦иммунобиологических ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦Телефон, факс ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦E-mail ¦ ¦ -----------------------+--------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Форма ¦ Остаток ¦ Отчетный год ¦ Остаток ¦Вакцини-¦Ревакци- ¦ ¦ п/п ¦ медицинского ¦ выпуска ¦ МИБП на +---------------+ МИБП на ¦ровано в¦нировано в ¦ ¦ ¦ иммунобиологического ¦ (ампула, ¦ 1 января ¦постав-¦израс- ¦ 1 января ¦отчетном¦отчетном ¦ ¦ ¦ препарата ¦ флакон, ¦ отчетного ¦лено ¦ходо- ¦следующего ¦году, ¦году, ¦ ¦ ¦ (международное ¦ шприц- ¦года, тыс. ¦МИБП, ¦вано ¦ за ¦человек ¦человек ¦ ¦ ¦ непатентованное ¦ доза) ¦ доз ¦тыс. ¦МИБП, ¦ отчетным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наименование) (далее - ¦ ¦ ¦доз ¦тыс. ¦ годом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ МИБП) ¦ ¦ ¦ ¦доз ¦ тыс. доз ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 1. ¦Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1.1 ¦Анатоксин дифтерийно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбнячный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 1.2 ¦Анатоксины дифтерийно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбнячные (с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уменьшенным содержанием¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антигенов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 1.3 ¦Анатоксины дифтерийные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с уменьшенным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержанием антигенов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 1.4 ¦Анатоксины столбнячные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 1.5 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики дифтерии,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коклюша и столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 2. ¦Вакцина для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики вирусного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B, дифтерии и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 3. ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики вирусного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B, дифтерии,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коклюша и столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 4. ¦Вакцины для профилактики вирусного гепатита B: ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 4.1 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики вирусного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослого населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 4.2 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики вирусного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детского населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 4.3 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики вирусного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детского населения (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей до года)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 5 ¦Вакцины для профилактики туберкулеза: ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ 5.1 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 5.2 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щадящей первичной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунизации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 6 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 7 ¦Вакцина для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики паротита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 8 ¦Вакцина для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики кори и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паротита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 9 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики краснухи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 10 ¦Вакцины для профилактики полиомиелита: ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦10.1 ¦Вакцина для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(пероральная) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦10.2 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инактивированные) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 11 ¦Вакцины для профилактики гриппа: ¦ +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦11.1 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики гриппа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инактивированные) (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детского населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦11.2 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики гриппа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(инактивированные) (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослого населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+-----------+ ¦ 12 ¦Вакцины для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики инфекций,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вызываемых Haemophilus¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦influenzae ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------------------------+----------+-----------+-------+-------+-----------+--------+------------ Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок, представляется через информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации по электронному адресу http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Министерства здравоохранения Российской Федерации (телефон (495) 627-24-00*2411, (495) 627-24-00*2420, (495) 627-24-00*2422; факс (495) 625-07-57). Телефон технической поддержки: 8 (800) 200-13-17. Исполнитель ____________ ____________________ ___________ (Ф.И.О.) (подпись) (дата) Телефон: Факс: E-mail:
Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 195н
Похожие документы
- Отчет об использовании субсидии, предоставленной бюджетам муниципальных образований Московской области на оснащение автобусами муниципальных общеобразовательных учреждений, расположенных в сельской местности
- Отчет об использовании предоставляемой из федерального бюджета субсидии бюджету Сахалинской области на ликвидацию последствий землетрясения
- Отчет об исполнении условий предоставления субсидий, а также об эффективности расходования субсидий (приложение к соглашению о предоставлении субсидий из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации по строительству и оснащению крытых футбольных манежей для специализированных детско-юношеских спортивных школ по футболу, находящихся в собственности субъектов Российской Федерации (муниципальной собственности), и на приобретение искусственного футбольного покрытия для футбольных полей профильных спортивных школ, включая его доставку и сертификацию полей)
- Отчет об исполнении кредитного договора на цели реализации инвестиционного проекта создания нового высокотехнологичного обрабатывающего производства
- Отчет об исполнении кредитного договора на цели реализации нового комплексного инвестиционного проекта по приоритетным направлениям гражданской промышленности
