Отчет об исполнении поручения на обработку персональных данных (приложение к договору поручения на обработку персональных данных)

Приложение N 1 к Договору поручения N _____ на обработку персональных данных от "___"__________ ____ г.

                                   Отчет
об исполнении поручения на обработку персональных данных

г. ______________                                   "___"__________ ____ г.

_________________________________, именуем__ в дальнейшем "Доверитель",
(наименование или Ф.И.О.)
в лице __________________________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________, принял настоящий Отчет
(Устава, положения, доверенности или паспорта)
об   исполнении   поручения   на    обработку    персональных    данных  от
____________________________________, именуем___ в дальнейшем "Поверенный",
(наименование или Ф.И.О.)
в лице __________________________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________________________________________.
(Устава, положения, доверенности или паспорта)
1. Во исполнение Договора поручения N _______ на обработку персональных
данных от "___"____________ ____ г. Поверенный исполнил следующие поручения
Доверителя:

---------------------------------------------------------------------------
¦Существо поручения     ¦Результат исполнения       ¦Срок исполнения      ¦
¦                       ¦поручения                  ¦поручения            ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦Сбор персональных      ¦В результате исполнения    ¦"___"_________ ___ г.¦
¦данных следующих лиц:  ¦поручения были собраны     ¦                     ¦
¦1. ____________________¦следующие данные:          ¦                     ¦
¦2. ____________________¦1. ________________________¦                     ¦
¦3. ____________________¦2. ________________________¦                     ¦
¦                       ¦3. ________________________¦                     ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦Обработка персональных ¦В результате исполнения    ¦"___"_________ ___ г.¦
¦данных следующих лиц:  ¦поручения были обработаны  ¦                     ¦
¦1. ____________________¦следующие данные:          ¦                     ¦
¦2. ____________________¦1. ________________________¦                     ¦
¦3. ____________________¦2. ________________________¦                     ¦
¦                       ¦3. ________________________¦                     ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦Хранение персональных  ¦В результате исполнения    ¦"___"_________ ___ г.¦
¦данных следующих лиц:  ¦поручения на хранение      ¦                     ¦
¦1. ____________________¦переданы следующие данные: ¦                     ¦
¦2. ____________________¦1. ________________________¦                     ¦
¦3. ____________________¦2. ________________________¦                     ¦
¦                       ¦3. ________________________¦                     ¦
------------------------+---------------------------+----------------------

2. Сумма вознаграждения, причитающаяся Поверенному: _____ (___________)
рублей, в том числе НДС _______ (_____________) рублей.
3. Сумма  расходов,  подлежащих  возмещению  Доверителем: _____________
(_______________) рублей.
4. Приложение к Отчету: ______________________________________________.
(документы, подтверждающие понесенные расходы)

Доверитель:                      Поверенный:
_____________________            _____________________
(подпись, Ф.И.О.)                (подпись, Ф.И.О.)
М.П.                             М.П.