Отчет об акционерах (участниках) и иных аффилированных лицах. Форма № 13-страховщик
Утверждена Приказом ФСФР России от 6 марта 2013 г. N 13-17/пз-н
ОТЧЕТ ОБ АКЦИОНЕРАХ (УЧАСТНИКАХ) И ИНЫХ АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦАХ Страховщик ________________________________________________________________ Регистрационный номер Единица страховщика Число Месяц Год измерения ------------------------------------------------------------ ¦ Форма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. руб.¦ ¦N 13-страховщик¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---------------+-----+-----+----+---------- Иностранный инвестор (для страховщика, являющегося дочерним обществом по отношению к иностранному инвестору) ____________________________________ Код страны иностранного инвестора по ОКСМ ____________ 1. Состав акционеров (участников) 1.1. Резиденты - юридические лица, не являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам --------------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦ Полное ¦ИНН¦Местонахождение ¦ Доля в уставном капитале ¦ ¦ п/п ¦ наименование ¦ ¦ (адрес) +---------------------------+ ¦ ¦ акционера ¦ ¦ ¦ на конец ¦ на начало ¦ ¦ ¦ (участника) ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ страховщика ¦ ¦ ¦ года ¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сумма ¦доля, ¦сумма¦ доля, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ % ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦Итого ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------- 1.2. Резиденты - юридические лица, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам --------------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦ Полное ¦ИНН¦Местонахождение ¦ Доля в уставном капитале ¦ ¦ п/п ¦ наименование ¦ ¦ (адрес) +---------------------------+ ¦ ¦ акционера ¦ ¦ ¦ на конец ¦ на начало ¦ ¦ ¦ (участника) ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ страховщика ¦ ¦ ¦ года ¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сумма ¦доля, ¦сумма¦ доля, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ % ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------+ ¦Итого ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------------+---+----------------+------+------+-----+-------- 1.3. Резиденты - граждане (физические лица) --------------------------------------------------------------------------- ¦Номер¦ Фамилия, имя, ¦ИНН¦ Место ¦ Код ¦ Доля в уставном капитале ¦ ¦ п/п ¦ отчество ¦ ¦ жительства ¦страны+--------------------------+ ¦ ¦ акционера ¦ ¦ (адрес) ¦ ¦ на конец ¦ на начало ¦ ¦ ¦ (участника) ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ страховщика ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сумма¦доля, ¦сумма ¦доля, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ % ¦ +-----+----------------+---+------------+------+-----+------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----+----------------+---+------------+------+-----+------+------+------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----------------+---+------------+------+-----+------+------+------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----------------+---+------------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----------------+---+------------+------+-----+------+------+------+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+----------------+---+------------+------+-----+------+------+------- Форма N 13-страховщик с. 2 1.4. Нерезиденты - юридические лица ----------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер¦ Полное ¦Регистрационный¦Местонахождение¦ Код ¦ Доля в уставном ¦ ¦ п/п ¦наименование¦ номер ¦ (адрес) ¦страны¦ капитале ¦ ¦ ¦ акционера ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ ¦(участника) ¦ ¦ ¦ ¦ на конец ¦ на начало ¦ ¦ ¦страховщика ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сумма¦доля,¦сумма¦доля,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ % ¦ +-----+------------+---------------+---------------+------+-----+-----+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----+------------+---------------+---------------+------+-----+-----+-----+-----+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+---------------+---------------+------+-----+-----+-----+-----+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+---------------+---------------+------+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+---------------+---------------+------+-----+-----+-----+-----+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ Х ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------------+---------------+---------------+------+-----+-----+-----+------ 1.5. Нерезиденты - граждане (физические лица) --------------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦ Фамилия, имя, ¦ Место ¦ Код ¦ Доля в уставном капитале ¦ ¦ п/п ¦ отчество ¦ жительства ¦страны +---------------------------+ ¦ ¦ акционера ¦ (адрес) ¦ ¦ на конец ¦ на начало ¦ ¦ ¦ (участника) ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ страховщика ¦ ¦ ¦ года ¦ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сумма¦ доля, ¦сумма¦ доля, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ % ¦ +------+-----------------+------------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +------+-----------------+------------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+------------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+------------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+------------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦Итого ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------------+------------+-------+-----+-------+-----+-------- Справка об уставном капитале --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ На конец ¦ На начало ¦ ¦ ¦ строки ¦отчетного года¦отчетного года ¦ +---------------------------------+--------+--------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------------------------+--------+--------------+---------------+ ¦Уставный капитал ¦ 010 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+--------+--------------+---------------+ ¦Собственные акции (доли), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выкупленные у акционеров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(участников) ¦ 020 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+--------+--------------+---------------+ ¦Задолженность акционеров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(участников) по взносам в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уставный капитал ¦ 030 ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+--------+--------------+---------------- 2. Состав аффилированных лиц ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер¦ Полное ¦ИНН¦ Код ¦Местонахождение¦ Основание ¦ Дата ¦ Доля участия ¦ Доля ¦ ¦ п/п ¦ наименование ¦ ¦страны¦ (адрес) ¦(основания), в¦наступления¦аффилированного¦ принадлежащих ¦ ¦ ¦ или фамилия, ¦ ¦ ¦ юридического ¦силу которого ¦ основания ¦лица в уставном¦аффилированному¦ ¦ ¦ имя, отчество ¦ ¦ ¦лица или место ¦ лицо ¦(оснований)¦ капитале ¦ лицу ¦ ¦ ¦аффилированного¦ ¦ ¦ жительства ¦ признается ¦ ¦страховщика, % ¦ обыкновенных ¦ ¦ ¦ лица ¦ ¦ ¦ (адрес) ¦аффилированным¦ ¦ ¦ акций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ физического ¦ ¦ ¦ ¦ страховщика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лица ¦ ¦ ¦ ¦ (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ акционерных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обществ), % ¦ +-----+---------------+---+------+---------------+--------------+-----------+---------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----+---------------+---+------+---------------+--------------+-----------+---------------+---------------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------+---+------+---------------+--------------+-----------+---------------+---------------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------+---+------+---------------+--------------+-----------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------+---+------+---------------+--------------+-----------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---------------+---+------+---------------+--------------+-----------+---------------+---------------- Должностное лицо, ответственное за составление отчета ___________ ________ ____________________________ (должность) (Ф.И.О.) (номер контактного телефона) Руководитель _____________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ____________ 20__ г.
Источник - Приказ ФСФР России от 06.03.2013 № 13-17/пз-н
Похожие документы
- Отчет об авариях в электроэнергетике
- Отчет об авариях, происшедших на опасных производственных объектах ОАО АК "Транснефть" (рекомендуемый)
- Отчет о юридических и физических лицах, заключивших гражданско-правовые договоры на строительство объектов подпрограммы "Развитие г. Владивостока как центра международного сотрудничества в Азиатско-Тихоокеанском регионе". Форма предоставления отчетности № 4
- Отчет о штатной, списочной и среднесписочной численности руководителей, специалистов и служащих структурных подразделений и филиалов ОАО "РЖД", относящихся и не относящихся к административно-управленческому штату. Форма № 1-К(АУ) (автоматизированная - квартальная)
- Отчет о штатной, списочной и среднесписочной численности работников структурных подразделений и филиалов ОАО "РЖД". Форма № 1-К(ШР) (автоматизированная - квартальная)
