Отчет о состоянии дисциплины среди сотрудников уголовно-исполнительной системы. Форма № 3-Д

Приложение 5
к Приказу
Министерства юстиции
Российской Федерации
от 3 мая 2006 г. N 141

Кому представляется:                       Форма N 3-Д
ФГУ НИИИиПТ ФСИН России
Вагжанова ул., 17, г. Тверь,               Квартальная
ОПС-100, 170100
Представляют ФСИН России,
Кем представляется _____________    ГУФСИН, УФСИН, ОФСИН,
(наименование    образовательные учреждения
________________________________    ФСИН России в ФГУ НИИИиПТ
и адрес отправителя)         ФСИН России к 5 числу
месяца, следующего за
отчетным периодом
ФГУ НИИИиПТ во ФСИН России
к 15 числу месяца, следующего
за отчетным периодом

ОТЧЕТ
о состоянии дисциплины среди сотрудников
уголовно-исполнительной системы
за __________________________________ года
(нарастающим итогом с начала года)

------  -----  --------  --------------  -----------  ------------
¦0501¦  ¦   ¦  ¦      ¦  ¦            ¦  ¦         ¦  ¦          ¦
------  -----  --------  --------------  -----------  ------------
Код     Год    Период         Код           Код           Код
формы                    отчитывающейся  организации   организации
организации     по ОКПО      по ОКАТО
-------
¦ 01  ¦          Раздел 1. Сведения о состоянии
-------    служебной дисциплины среди сотрудником УИС
Раздел

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                           ¦Код ¦Фак- ¦Коли-¦Коли-¦        В том числе:        ¦       Принятые меры:       ¦
¦                           ¦стр.¦ти-  ¦чест-¦чест-+----------------------------+----------------------------+
¦                           ¦    ¦чес- ¦во   ¦во   ¦нару-¦невы-¦утра-¦утра-¦про-¦прив-¦уво-¦ из  ¦прив-¦ из  ¦
¦                           ¦    ¦кая  ¦сот- ¦нару-¦шения¦ход  ¦та   ¦та   ¦чие ¦лече-¦лено¦ них ¦лече-¦ них ¦
¦                           ¦    ¦чис- ¦руд- ¦шений¦ис-  ¦на   ¦та-  ¦слу- ¦на- ¦но   ¦сот-+-----+но   +-----+
¦                           ¦    ¦лен- ¦ни-  ¦слу- ¦пол- ¦служ-¦бель-¦жеб- ¦ру- ¦сот- ¦руд-¦на   ¦сот- ¦рас- ¦
¦                           ¦    ¦ность¦ков, ¦жеб- ¦ни-  ¦бу   ¦ного ¦ных  ¦ше- ¦руд- ¦ни- ¦пер- ¦руд- ¦смот-¦
¦                           ¦    ¦лич- ¦до-  ¦ной  ¦тель-¦без  ¦ору- ¦доку-¦ния ¦ников¦ков ¦вом  ¦ников¦рено ¦
¦                           ¦    ¦ного ¦пус- ¦дис- ¦ской ¦ува- ¦жия  ¦мен- ¦    ¦к ди-¦из  ¦году ¦к ме-¦су-  ¦
¦                           ¦    ¦сос- ¦тив- ¦цип- ¦дис- ¦жи-  ¦     ¦тов, ¦    ¦сцип-¦УИС ¦служ-¦рам  ¦да-  ¦
¦                           ¦    ¦тава ¦ших  ¦лины ¦цип- ¦тель-¦     ¦иму- ¦    ¦ли-  ¦    ¦бы   ¦об-  ¦ми   ¦
¦                           ¦    ¦     ¦нару-¦     ¦лины ¦ных  ¦     ¦щест-¦    ¦нар- ¦    ¦     ¦щест-¦чести¦
¦                           ¦    ¦     ¦шения¦     ¦     ¦при- ¦     ¦ва,  ¦    ¦ной  ¦    ¦     ¦вен- ¦     ¦
¦                           ¦    ¦     ¦слу- ¦     ¦     ¦чин  ¦     ¦спец.¦    ¦от-  ¦    ¦     ¦ного ¦     ¦
¦                           ¦    ¦     ¦жеб- ¦     ¦     ¦     ¦     ¦сред-¦    ¦ветс-¦    ¦     ¦воз- ¦     ¦
¦                           ¦    ¦     ¦ной  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦ств  ¦    ¦твен-¦    ¦     ¦дей- ¦     ¦
¦                           ¦    ¦     ¦дис- ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦ности¦    ¦     ¦ствия¦     ¦
¦                           ¦    ¦     ¦цип- ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦                           ¦    ¦     ¦лины ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
+---------------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦             А             ¦  Б ¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8 ¦  9  ¦ 10 ¦ 11  ¦ 12  ¦ 13  ¦
+---------------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦Всего                      ¦1   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
+---------------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦в   ¦руководителей         ¦2   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦том +----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦чис-¦лиц среднего и        ¦3   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦ле  ¦стершего начсостава   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦лиц рядового и        ¦4   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦младшего начсостава   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦сот-¦охраны           ¦5   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦руд-+-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦ни- ¦безопасности     ¦6   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦ков ¦(режима)         ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦ОСН              ¦7   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦конвоирования    ¦8   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦ИТСО             ¦9   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦оперсостава      ¦10  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦воспитательной   ¦11  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦работы с осужден-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦ными             ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦кадрового аппара-¦12  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦та и ОРЛС        ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦трудовой адапта- ¦13  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦ции осужденных   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦медицинских служб¦14  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦служб исполнения ¦15  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦наказаний, не    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦связанных с лише-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦нием свободы     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦службы тыла      ¦16  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦других           ¦17  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦ВУЗов,  ¦постоян-¦18  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦ССУЗов и¦ный сос-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦учебных ¦тав     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦центров +--------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦    ¦        ¦перемен-¦19  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦        ¦ный сос-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦    ¦        ¦тав     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +----+--------+--------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦ИК                    ¦20  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦ВК                    ¦21  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦СИЗО, тюрем           ¦22  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+
¦    ¦других подразделений  ¦23  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦
-----+----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+-----+------

-------
¦ 02  ¦         Раздел 2. Сведения о злоупотреблении
-------         спиртными напитками сотрудниками УИС
Раздел

-----------------------------------------------------------------------------------------
¦                            ¦Код ¦Коли-¦В том¦       Принятые меры:        ¦Коли-¦В том¦
¦                            ¦стр.¦чест-¦числе¦                             ¦чест-¦числе¦
¦                            ¦    ¦во   +-----+-----------------------------+во   +-----+
¦                            ¦    ¦сот- ¦на   ¦прив-¦уво- ¦ из  ¦прив-¦ из  ¦сот- ¦на   ¦
¦                            ¦    ¦руд- ¦служ-¦лече-¦лено ¦ них ¦лече-¦ них ¦руд- ¦слу- ¦
¦                            ¦    ¦ни-  ¦бе   ¦но   ¦сот- ¦     ¦но   ¦     ¦ни-  ¦жеб- ¦
¦                            ¦    ¦ков, ¦     ¦сот- ¦руд- ¦     ¦сот- ¦     ¦ков, ¦ном  ¦
¦                            ¦    ¦до-  ¦     ¦руд- ¦ников¦     ¦руд- ¦     ¦со-  ¦авто-¦
¦                            ¦    ¦пус- ¦     ¦ников¦из   +-----+ников+-----+вер- ¦тран-¦
¦                            ¦    ¦тив- ¦     ¦к    ¦УИС  ¦на   ¦к ме-¦рас- ¦шив- ¦спор-¦
¦                            ¦    ¦ших  ¦     ¦дис- ¦     ¦пер- ¦рам  ¦смот-¦ших  ¦те   ¦
¦                            ¦    ¦злоу-¦     ¦цип- ¦     ¦вом  ¦об-  ¦рено ¦ДТП в¦     ¦
¦                            ¦    ¦пот- ¦     ¦ли-  ¦     ¦году ¦щест-¦суда-¦сос- ¦     ¦
¦                            ¦    ¦реб- ¦     ¦нар- ¦     ¦служ-¦вен- ¦ми   ¦тоя- ¦     ¦
¦                            ¦    ¦ления¦     ¦ной  ¦     ¦бы   ¦ного ¦чести¦нии  ¦     ¦
¦                            ¦    ¦спир-¦     ¦от-  ¦     ¦     ¦воз- ¦     ¦алко-¦     ¦
¦                            ¦    ¦тными¦     ¦ветс-¦     ¦     ¦дей- ¦     ¦голь-¦     ¦
¦                            ¦    ¦на-  ¦     ¦твен-¦     ¦     ¦ствия¦     ¦ного ¦     ¦
¦                            ¦    ¦пит- ¦     ¦ности¦     ¦     ¦     ¦     ¦опья-¦     ¦
¦                            ¦    ¦ками ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦нения¦     ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦             А              ¦ Б  ¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Всего                       ¦1   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦в   ¦руководителей          ¦2   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦том +-----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦чис-¦лиц среднего и старшего¦3   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦ле  ¦начсостава             ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +-----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦лиц рядового и младшего¦4   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦начсостава             ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +-----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦сот- ¦охраны           ¦5   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦руд- +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦ников¦безопасности     ¦6   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦(режима)         ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦ОСН              ¦7   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦конвоирования    ¦8   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦ИТСО             ¦9   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦оперсостава      ¦10  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦воспитательной   ¦11  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦работы с осужден-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦ными             ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦кадрового аппара-¦12  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦та и ОРЛС        ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦трудовой адапта- ¦13  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦ции осужденных   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦медицинских служб¦14  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦служб исполнения ¦15  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦наказаний, не    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦связанных с лише-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦нием свободы     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦службы тыла      ¦16  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦других           ¦17  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     +-----------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦ВУЗов,  ¦постоян-¦18  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦ССУЗов и¦ный сос-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦учебных ¦тав     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦центров +--------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦     ¦        ¦перемен-¦19  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦        ¦ный сос-¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    ¦     ¦        ¦тав     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +-----+--------+--------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦ИК                     ¦20  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +-----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦ВК                     ¦21  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +-----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦СИЗО, тюрем            ¦22  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦    +-----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦    ¦других подразделений   ¦23  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
-----+-----------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

Начальник ГУФСИН, УФСИН, ОФСИН,
образовательного учреждения     ____________ _____________________
(звание)     (фамилия, инициалы)
Руководитель                    ____________ _____________________
подразделения                     (звание)     (фамилия, инициалы)

Исполнитель                     ____________________ _____________
(фамилия, инициалы)    (телефон)
___________________________
(дата составления отчета)

Источник - Приказ Минюста РФ от 03.05.2006 № 141