Отчет о результатах деятельности федерального бюджетного учреждения, находящегося в ведении Росприроднадзора, и об использовании закрепленного за ним федерального имущества

Приложение к Порядку составления и утверждения отчета о результатах деятельности федеральных бюджетных учреждений, подведомственных Росприроднадзору, и об использовании закрепленного за ними федерального имущества, утвержденному Приказом Федеральной службы по надзору

в сфере природопользования
от 15.02.2011 N 74

      СОГЛАСОВАНО                                      УТВЕРЖДАЮ
Заместитель руководителя                        Руководитель учреждения
Росприроднадзора

Подпись                  И.О.Фамилия            Подпись И.О.Фамилия

Дата                                            Дата

ОТЧЕТ
о результатах деятельности федерального бюджетного учреждения,
находящегося в ведении Росприроднадзора, и об использовании
закрепленного за ним федерального имущества за 20__ год

КОДЫ
--------------
Форма  ¦            ¦
по КФД ¦            ¦
+------------+
"__" ____________ 20__ год        Дата ¦            ¦
+------------+
Наименование федерального                                    ¦            ¦
бюджетного учреждения                                        ¦            ¦
(филиала)                                            по ОКПО ¦            ¦
-------------------------------------------------------------+------------+
Идентификационный номер                                      ¦            ¦
налогоплательщика (ИНН)                                      ¦            ¦
-------------------------------------------------------------+------------+
Код причины постановки                                       ¦            ¦
на учет учреждения (КПП)                                     ¦            ¦
-------------------------------------------------------------+------------+
Единицы измерения показателей: руб.                  по ОКЕИ ¦    383     ¦
-------------------------------------------------------------+-------------

Наименование органа,
осуществляющего функции
и полномочия учредителя ___________________________________________________

Адрес фактического местонахождения
федерального бюджетного
учреждения ________________________________________________________________

I. Общие сведения о федеральном бюджетном учреждении

1.1. Основные виды деятельности учреждения (филиала):

1.2. Иные виды деятельности, не являющиеся  основными,  которые  учреждение
(филиал)  вправе   осуществлять   в   соответствии   с  его  учредительными
документами:

1.3. Перечень услуг (работ),  которые  оказываются  учреждением  (филиалом)
потребителям  за  плату  в  случаях, предусмотренных нормативными правовыми
(правовыми) актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ):

1.4. Перечень разрешительных документов, на  основании  которых  учреждение
(филиал) осуществляет деятельность:

1.5. Сведения о штатной численности работников учреждения (филиала):

---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦  На начало  ¦  На конец   ¦ Причины изменения ¦
¦                         ¦  отчетного  ¦  отчетного  ¦    численности    ¦
¦                         ¦   периода   ¦   периода   ¦                   ¦
+-------------------------+-------------+-------------+-------------------+
¦Сотрудники, всего        ¦             ¦             ¦                   ¦
¦(целые ед.)              ¦             ¦             ¦                   ¦
+-------------------------+-------------+-------------+-------------------+
¦  из них:                ¦             ¦             ¦                   ¦
¦сотрудники, относящиеся к¦             ¦             ¦                   ¦
¦основному персоналу      ¦             ¦             ¦                   ¦
+-------------------------+-------------+-------------+-------------------+
¦сотрудники, относящиеся к¦             ¦             ¦                   ¦
¦административно-         ¦             ¦             ¦                   ¦
¦управленческому персоналу¦             ¦             ¦                   ¦
+-------------------------+-------------+-------------+-------------------+
¦сотрудники, относящиеся к¦             ¦             ¦                   ¦
¦иному персоналу          ¦             ¦             ¦                   ¦
--------------------------+-------------+-------------+--------------------

1.6.  Средняя   заработная   плата   сотрудников   учреждения (филиала)  за
отчетный период:

Наименование показателя Среднегодовая заработная плата (руб.) За счет средств федерального бюджета За счет средств от оказания платных услуг и иной приносящей доход деятельности ИТОГО

Сотрудники, всего

    из них:

сотрудники, относящиеся к основному персоналу

сотрудники, относящиеся к административно-управленческому персоналу

сотрудники, относящиеся к иному персоналу

                   II. Результат деятельности учреждения

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦На начало ¦На конец ¦     В % к     ¦
¦                                    ¦отчетного ¦отчетного¦  предыдущему  ¦
¦                                    ¦ периода  ¦ периода ¦отчетному году ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦1. Нефинансовые активы, всего:      ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦  из них:                           ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦1.1. Остаточная стоимость основных  ¦          ¦         ¦               ¦
¦средств                             ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦1.2. Амортизация основных средств   ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦1.3. Остаточная стоимость           ¦          ¦         ¦               ¦
¦нематериальных активов              ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦1.4. Амортизация нематериальных     ¦          ¦         ¦               ¦
¦активов                             ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦1.5. Материальные запасы            ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦2. Финансовые активы, всего         ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦  из них:                           ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦2.1. Денежные средства              ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦2.2. Расчеты с дебиторами           ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦3. Обязательства, всего             ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦  из них:                           ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦3.1. Расчеты по принятым            ¦          ¦         ¦               ¦
¦обязательствам                      ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦3.2. Расчеты по платежам в бюджеты  ¦          ¦         ¦               ¦
+------------------------------------+----------+---------+---------------+
¦3.3. Прочие расчеты с кредиторами   ¦          ¦         ¦               ¦
-------------------------------------+----------+---------+----------------

Справочно:
1. Просроченная кредиторская задолженность:
на начало отчетного периода ______ руб.
на конец отчетного периода ______ руб.
2. Причины образования просроченной кредиторской задолженности:
3. Причины образования дебиторской задолженности, нереальной к взысканию:
4. Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам  и
хищениям  материальных  ценностей,  денежных  средств,  а  также  от  порчи
материальных ценностей: _____ руб.

Исполнение плана финансово-хозяйственной деятельности

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование  ¦ Код бюджетной  ¦   План (с учетом возвратов)    ¦ Кассовые поступления и выплаты ¦
¦   показателя   ¦классификации и +--------------------------------+--------------------------------+
¦                ¦    операции    ¦Всего¦       в том числе        ¦Всего¦       в том числе        ¦
¦                ¦    сектора     ¦     +--------------------------+     +--------------------------+
¦                ¦государственного¦     ¦операции по ¦ операции по ¦     ¦операции по ¦ операции по ¦
¦                ¦   управления   ¦     ¦  лицевым   ¦   счетам,   ¦     ¦  лицевым   ¦   счетам,   ¦
¦                ¦                ¦     ¦  счетам,   ¦ открытым в  ¦     ¦  счетам,   ¦ открытым в  ¦
¦                ¦                ¦     ¦ открытым в ¦  кредитных  ¦     ¦ открытым в ¦  кредитных  ¦
¦                ¦                ¦     ¦  органах   ¦организациях ¦     ¦  органах   ¦организациях ¦
¦                ¦                ¦     ¦Федерального¦в иностранной¦     ¦Федерального¦в иностранной¦
¦                ¦                ¦     ¦казначейства¦   валюте    ¦     ¦казначейства¦   валюте    ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Поступления,    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦всего:          ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦    в том числе:¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Субсидии на     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦выполнение      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦государственного¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦задания         ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Целевые         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦субсидии, всего ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    в том числе:¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦    ...         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    ...         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    ...         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Бюджетные       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦инвестиции      ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Поступления от  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦оказания        ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦федеральным     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦бюджетным       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦учреждением     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦(подразделением)¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦услуг           ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦(выполнения     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦работ),         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦предоставление  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦которых для     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦физических и    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦юридических лиц ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦осуществляется  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦на платной      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦основе, всего   ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦в том числе:    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦Услуга N 1      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Услуга N 2      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    ...         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Поступления от  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦иной            ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦приносящей доход¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦деятельности,   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦всего           ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    в том числе:¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦    ...         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    ...         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    ...         ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Поступления от  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦реализации      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦ценных бумаг    ¦       X        ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Выплаты, всего: ¦      900       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    в том числе:¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦Оплата труда и  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦начисления на   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦выплаты по      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦оплате труда,   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦всего           ¦      210       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    из них:     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦Заработная плата¦      211       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Прочие выплаты  ¦      212       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Начисления на   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦выплаты по      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦оплате труда    ¦      213       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Оплата работ,   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦услуг, всего    ¦      220       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    из них:     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦Услуги связи    ¦      221       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Транспортные    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦услуги          ¦      222       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Коммунальные    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦услуги          ¦      223       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Арендная плата  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦за пользование  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦имуществом      ¦      224       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Работы, услуги  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦по содержанию   ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦имущества       ¦      225       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Прочие работы,  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦услуги          ¦      226       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Социальное      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦обеспечение,    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦всего           ¦      260       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    из них:     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦Пособия по      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦социальной      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦помощи населению¦      262       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Прочие расходы  ¦      290       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Поступление     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦нефинансовых    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦активов, всего  ¦      300       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    из них:     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦Увеличение      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦стоимости       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦основных средств¦      310       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Увеличение      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦стоимости       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦нематериальных  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦активов         ¦      320       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Увеличение      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦стоимости       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦материальных    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦запасов         ¦      340       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Поступление     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦финансовых      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦активов, всего  ¦      500       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦    из них:     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦Увеличение      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦стоимости ценных¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦бумаг, кроме    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦акций и иных    ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦форм участия в  ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦капитале        ¦      520       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
+----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+-------------+
¦Увеличение      ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦стоимости акций ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦и иных форм     ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦участия в       ¦                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
¦капитале        ¦      530       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦            ¦             ¦
-----------------+----------------+-----+------------+-------------+-----+------------+--------------

Справочно:
Остаток средств на начало года _________ руб.
Остаток средств на конец года _________ руб.

Дополнительные сведения по платным услугам

---------------------------------------------------------------------------
¦         Наименование показателя         ¦   Единицы   ¦   За отчетный   ¦
¦                                         ¦  измерения  ¦      период     ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦Услуга N 1:                              ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦1. Цены (тарифы) на платные услуги       ¦             ¦                 ¦
¦(работы), оказываемые потребителям,      ¦             ¦                 ¦
¦действующие в:                           ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               I квартале                ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               II квартале               ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               III квартале              ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               IV квартале               ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦2. Общее количество потребителей,        ¦             ¦                 ¦
¦воспользовавшихся услугами (работами)    ¦             ¦                 ¦
¦учреждения, всего                        ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦              в том числе:               ¦             ¦                 ¦
¦платными для потребителя                 ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦3. Количество жалоб потребителей         ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦4. Принятые по результатам рассмотрения  ¦             ¦                 ¦
¦жалоб меры:                              ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦    .........                            ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦Услуга N 2:                              ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦1. Цены (тарифы) на платные услуги       ¦             ¦                 ¦
¦(работы), оказываемые потребителям,      ¦             ¦                 ¦
¦действующие в:                           ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               I квартале                ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               II квартале               ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               III квартале              ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦               IV квартале               ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦2. Общее количество потребителей,        ¦             ¦                 ¦
¦воспользовавшихся услугами (работами)    ¦             ¦                 ¦
¦учреждения, всего                        ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦              в том числе:               ¦             ¦                 ¦
¦платными для потребителя                 ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦3. Количество жалоб потребителей         ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦4. Принятые по результатам рассмотрения  ¦             ¦                 ¦
¦жалоб меры:                              ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦    .........                            ¦             ¦                 ¦
+-----------------------------------------+-------------+-----------------+
¦Услуга N 3                               ¦             ¦                 ¦
------------------------------------------+-------------+------------------

III. Об использовании имущества, закрепленного за учреждением

---------------------------------------------------------------------------
¦            Наименование показателя             ¦ На начало  ¦ На конец  ¦
¦                                                ¦ отчетного  ¦ отчетного ¦
¦                                                ¦  периода   ¦ периода   ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦1. Общая балансовая (остаточная) стоимость      ¦            ¦           ¦
¦недвижимого федерального имущества, находящегося¦            ¦           ¦
¦у учреждения на праве оперативного управления   ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦2. Общая балансовая (остаточная) стоимость      ¦            ¦           ¦
¦недвижимого федерального имущества, находящегося¦            ¦           ¦
¦у учреждения на праве оперативного управления,  ¦            ¦           ¦
¦и переданного в аренду                          ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦3. Общая балансовая (остаточная) стоимость      ¦            ¦           ¦
¦недвижимого федерального имущества, находящегося¦            ¦           ¦
¦у учреждения на праве оперативного управления,  ¦            ¦           ¦
¦и переданного в безвозмездное пользование       ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦4. Общая балансовая (остаточная) стоимость      ¦            ¦           ¦
¦движимого федерального имущества, находящегося у¦            ¦           ¦
¦учреждения на праве оперативного управления     ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦5. Общая балансовая (остаточная) стоимость      ¦            ¦           ¦
¦движимого федерального имущества, находящегося у¦            ¦           ¦
¦учреждения на праве оперативного управления, и  ¦            ¦           ¦
¦переданного в аренду                            ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦6. Общая балансовая (остаточная) стоимость      ¦            ¦           ¦
¦движимого федерального имущества, находящегося у¦            ¦           ¦
¦учреждения на праве оперативного управления, и  ¦            ¦           ¦
¦переданного в безвозмездное пользование         ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦7. Общая площадь объектов недвижимого           ¦            ¦           ¦
¦федерального имущества, находящегося у          ¦            ¦           ¦
¦учреждения на праве оперативного управления, м2 ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦8. Общая площадь объектов недвижимого           ¦            ¦           ¦
¦федерального имущества, находящегося у          ¦            ¦           ¦
¦учреждения на праве оперативного управления, и  ¦            ¦           ¦
¦переданного в аренду, м2                        ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦9. Общая площадь объектов недвижимого           ¦            ¦           ¦
¦федерального имущества, находящегося у          ¦            ¦           ¦
¦учреждения на праве оперативного управления, и  ¦            ¦           ¦
¦переданного в безвозмездное пользование, м2     ¦            ¦           ¦
+------------------------------------------------+------------+-----------+
¦10. Количество объектов недвижимого             ¦            ¦           ¦
¦федерального имущества, находящегося у          ¦            ¦           ¦
¦учреждения на праве оперативного управления     ¦            ¦           ¦
-------------------------------------------------+------------+------------

Справочно:

---------------------------------------------------------------------------
¦                 Наименование показателя                  ¦     Сумма    ¦
+----------------------------------------------------------+--------------+
¦1. Объем средств, полученных в отчетном году от           ¦              ¦
¦распоряжения в установленном порядке федеральным          ¦              ¦
¦имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного¦              ¦
¦управления                                                ¦              ¦
+----------------------------------------------------------+--------------+
¦2. Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого    ¦              ¦
¦федерального имущества, приобретенного учреждением в      ¦              ¦
¦отчетном году за счет средств, выделенных                 ¦              ¦
¦Росприроднадзором учреждению на указанные цели            ¦              ¦
+----------------------------------------------------------+--------------+
¦3. Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого    ¦              ¦
¦федерального имущества, приобретенного учреждением в      ¦              ¦
¦отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг¦              ¦
¦(работ) и иной приносящей доход деятельности              ¦              ¦
+----------------------------------------------------------+--------------+
¦4. Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного  ¦              ¦
¦движимого федерального имущества, находящегося у          ¦              ¦
¦учреждения на праве оперативного управления               ¦              ¦
-----------------------------------------------------------+---------------

Руководитель филиала                  Подпись                   И.О.Фамилия

Руководитель финансово-экономической
службы учреждения (филиала)
(главный бухгалтер)                   Подпись                   И.О.Фамилия

Исполнитель:
наименование должности,
фамилия, имя, отчество, телефон

Источник - Приказ Росприроднадзора от 15.02.2011 № 74 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)