Отчет о происшествиях с автомототранспортными средствами органов внутренних дел, санаториев и домов отдыха, подведомственных государственной противопожарной службы МВД России. Форма № 4122-шос
Приложение 44 к Наставлению по технической службе ГПС МВД России
Кому представляется ___________________________________________________ Кем представляется ____________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +----------+------------------+------------+------+--------+----------+---+ ¦ Формы ¦ организации - ¦министерства¦главка¦подраз- ¦территории¦ ¦ ¦документов¦ составителя ¦ по СООГУ ¦ ¦деления ¦ по СОАТО ¦ ¦ ¦ по ОКУД ¦ документа по КПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------------------+------------+------+--------+----------+---+ ¦ КОДЫ ¦ --------------------------------------------------------------------------- СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ Форма N 4122-шос Утверждена Постановлением Госкомстата СССР от 23 января 1989 г. N 43 Почтовая - годовая Представляют: в адреса и сроки, устанавливаемые МВД РФ ОТЧЕТ о происшествиях с автомототранспортными средствами органов внутренних дел, санаториев и домов отдыха за 20__ год 1. Данные о всех происшествиях 1.1. Количество происшествий, а также количество поврежденных транспортных средств подразделений _________ ______ ___ _____ _______ код формы раздел год месяц код ОВД --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Код ¦Всего¦В том числе¦ Всего ¦ В т.ч. ¦ ¦ ¦строки¦ ¦по вине ¦подлежит¦ по вине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ¦ спис. ¦работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦подразде- ¦ ¦ подразд. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----+-----------+--------+----------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------------------------+------+-----+-----------+--------+----------+ ¦Количество происшествий ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(включая и происшествия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦только с материальным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ущербом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-----+-----------+--------+----------+ ¦Повреждено¦автомобилей ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+------+-----+-----------+--------+----------+ ¦ ¦мототранспортных ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-----------------+------+-----+-----------+--------+----------- 1.2. Причиненный материальный ущерб от происшествий, установленный по состоянию на 31 декабря отчетного года _________ ______ ___ _____ _______ код формы раздел год месяц код ОВД --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Код ¦ Всего ¦ В том ¦ ¦ ¦строки¦млн. руб.¦ числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по вине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подразд. ¦ +---------------------------------------------+------+---------+----------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ +---------------------------------------------+------+---------+----------+ ¦Ущерб от повреждений транспортных средств, ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦дорожных сооружений, грузов и иной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материальный ущерб - всего ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+---------+----------+ ¦В том числе ущерб от повреждений транспортных¦2 ¦ ¦ ¦ ¦средств, груза подразделений и иной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причиненный материальный ущерб подразделению ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------+------+---------+----------- 1.3. Происшествия с пострадавшими 1.3.1. Виды происшествий _________ ______ ___ _____ _______ код формы раздел год месяц код ОВД --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Код ¦Всего¦В том числе¦ ¦ ¦строки¦ ¦ по вине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подразд. ¦ +------------------------------------------------+------+-----+-----------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ +------------------------------------------------+------+-----+-----------+ ¦Всего ¦1 ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+------+-----+-----------+ ¦В том числе¦столкновения ¦2 ¦ ¦ ¦ +-----------+------------------------------------+------+-----+-----------+ ¦ ¦опрокидывания ¦3 ¦ ¦ ¦ +-----------+------------------------------------+------+-----+-----------+ ¦ ¦наезд на стоящее транспортное ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средство, наезд на препятствие ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------------------------------+------+-----+-----------+ ¦ ¦наезд на пешехода ¦5 ¦ ¦ ¦ ------------+------------------------------------+------+-----+------------ 1.3.2. Происшествия по типам транспортных средств _________ ______ ___ _____ _______ код формы раздел год месяц код ОВД --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Код ¦Всего¦В том числе¦Из них по вине¦ ¦ ¦строки¦ ¦ по вине ¦ водителя в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ¦состоянии алк.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подр. ¦ оп. ¦ +---------------------------------+------+-----+-----------+--------------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---------------------------------+------+-----+-----------+--------------+ ¦Автомобили, всего ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------+-----+-----------+--------------+ ¦Мототранспортные средства, всего ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+------+-----+-----------+--------------- 1.3.3. Пострадавшие в происшествиях _________ ______ ___ _____ _______ код формы раздел год месяц код ОВД --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе ¦ Всего ¦ В том ¦ ¦ ¦строки¦погибло¦ по вине ¦ранено ¦ числе по ¦ ¦ ¦ ¦человек¦ работников ¦человек¦ вине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подразделения¦ ¦работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подр. ¦ +------------------------+------+-------+-------------+-------+-----------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +------------------------+------+-------+-------------+-------+-----------+ ¦Количество пострадавших ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+------+-------+-------------+-------+-----------+ ¦Из них работников МВД ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------+------+-------+-------------+-------+------------ 2. Данные о происшествиях по вине работников подразделений, повлекших гибель или ранения людей 2.1. Группировка происшествий и их последствий по категориям водителей подразделения _________ ______ ___ _____ _______ код формы раздел год месяц код ОВД --------------------------------------------------------------------------- ¦ КАТЕГОРИИ ВОДИТЕЛЕЙ ¦ Код ¦ Кол-во ¦ Кол-во ¦ ¦ ¦строки¦происшествий¦ пострадавших ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦погибло¦ранено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦человек¦человек¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦Милиционеры-водители - всего ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦В том числе милиционеры-водители ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вневедомственной охраны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦Милиционеры-мотоциклисты - всего ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦Водители-сотрудники ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦Работники ГАИ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦Участковые инспектора ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+------------+-------+-------+ ¦Водители, не относящиеся к категории ¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рядового и начальствующего состава ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органов внутренних дел, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие работники подразделения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦управлявшие транспортными средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(не являющиеся штатными водителями) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------+------+------------+-------+-------- 2.2. Причины происшествий _________ ______ ___ _____ _______ код формы раздел год месяц код ОВД --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Код ¦ Количество ¦ ¦ ¦строки¦происшествий¦ +-----------------------------------------------------+------+------------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ +-----------------------------------------------------+------+------------+ ¦Нарушение правил дорожного движения - всего ¦1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+------------+ ¦В том ¦неправильный выбор скорости движения, ¦2 ¦ ¦ ¦числе ¦непринятие или несвоевременное принятие мер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к снижению скорости или объезду препятствия ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+------+------------+ ¦ ¦нарушение правил обгона ¦3 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+------+------------+ ¦ ¦переутомление, сон за рулем, болезненное ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦состояние ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+------+------------+ ¦ ¦эксплуатация технически неисправных ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦транспортных средств ¦ ¦ ¦ -------+----------------------------------------------+------+-------------
Примечание: Раздел 1 заполняется сведениями о всех ДТП с участием подведомственных транспортных средств независимо от места ДТП, тяжести его последствий, размера ущерба, вины водителей или других работников организаций.
Начальник УГПС, ОГПС МВД, ГУВД, УВД _______________________________________ (звание, фамилия, подпись) Исполнитель _________________________________________ N тел. ______________ (звание, фамилия) "__" ______________ 20__ г.
Источник - Приказ МВД России от 24.01.1996 № 34
Похожие документы
- Отчет о производстве, отпуске и реализации наркотических средств и психотропных веществ. Форма № 1-П (квартальная, годовая)
- Отчет о производстве и поставке сертифицированной продукции. Форма № 5-нт (сертификация)
- Отчет о производственном травматизме в дочернем обществе ОАО "РЖД". Форма № 1
- Отчет о производстве и поставках продукции (приложение к генеральному соглашению о сотрудничестве в области обеспечения продовольственной безопасности города Москвы). Форма № 3
- Отчет о производстве основных видов сельскохозяйственной продукции, заготовке дикорастущей продукции побочного пользования в лесах и переработке плодов и овощей. Форма № 9-ЛХ
