Отчет о предоставлении субсидий на приобретение жилья выезжающим гражданам

Приложение 4 к Приказу Министерства промышленности и энергетики Российской Федерации от 28 июля 2005 г. N 217

(форма)

                               Отчет
_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
о предоставлении субсидий на приобретение жилья
выезжающим гражданам за __________ 200_ год

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Количест-¦Последнее место¦  Регион  ¦  Сумма  ¦   Дата   ¦ Фактически ¦Дата оплаты¦  Номер   ¦
¦п/п¦  отчество   ¦венный   ¦    работы     ¦вселения: ¦субсидии,¦заключения¦перечислено,¦           ¦платежного¦
¦   ¦             ¦состав   ¦в организациях ¦  город   ¦ рублей  ¦ договора ¦   рублей   ¦           ¦поручения ¦
¦   ¦             ¦семьи    ¦   угольной    ¦(поселок),¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
¦   ¦             ¦         ¦промышленности,¦улица, N N¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
¦   ¦             ¦         ¦   профессия,  ¦   дома   ¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
¦   ¦             ¦         ¦   должность   ¦и квартиры¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
+---+-------------+---------+---------------+----------+---------+----------+------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦      2      ¦    3    ¦       4       ¦     5    ¦    6    ¦     7    ¦      8     ¦     9     ¦    10    ¦
+---+-------------+---------+---------------+----------+---------+----------+------------+-----------+----------+
¦   ¦             ¦         ¦               ¦          ¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
+---+-------------+---------+---------------+----------+---------+----------+------------+-----------+----------+
¦   ¦             ¦         ¦               ¦          ¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
+---+-------------+---------+---------------+----------+---------+----------+------------+-----------+----------+
¦   ¦             ¦         ¦               ¦          ¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
+---+-------------+---------+---------------+----------+---------+----------+------------+-----------+----------+
¦   ¦             ¦         ¦               ¦          ¦         ¦          ¦            ¦           ¦          ¦
+---+-------------+---------+---------------+----------+---------+----------+------------+-----------+----------+
¦   ¦    Итого    ¦    X    ¦       X       ¦     X    ¦         ¦     X    ¦            ¦     X     ¦     X    ¦
----+-------------+---------+---------------+----------+---------+----------+------------+-----------+-----------

От органа местного самоуправления
(должность, ф.и.о., подпись, печать)

Источник - Приказ Минпромэнерго РФ от 28.07.2005 № 217 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)