Отчет о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом ОМС, учреждением здравоохранения
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 октября 2007 г. N 668 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2007 N 814)
ОТЧЕТ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ) ФОНДОМ ОМС, УЧРЕЖДЕНИЕМ (ОРГАНИЗАЦИЕЙ) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ --------- ¦ КОДЫ ¦ +-------+ Форма по КФД ¦0532102¦ +-------+ на 1 ________ 200_ г. Дата ¦ ¦ +-------+ ¦ ¦ Наименование фонда ОМС, ______________________________ +-------+ (учреждения, организации ______________________________ по ОКПО ¦ ¦ здравоохранения) +-------+ ¦ ¦ Наименование органа, в ведении ______________________________ +-------+ которого находится учреждение ¦ ¦ (организация) +-------+ ¦ ¦ Периодичность: месячная ¦ ¦ +-------+ Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака) по ОКЕИ ¦ 383 ¦ --------- Остаток средств на начало ---------------- Остаток средств на начало ------------- отчетного периода ¦ ¦ отчетного года ¦ ¦ ---------------- ------------- --------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки+------------------------------+ ¦ ¦ ¦за отчетный¦нарастающим итогом¦ ¦ ¦ ¦ период ¦ с начала года ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦Поступило из федерального бюджета (от ¦010 ¦ ¦ ¦ ¦федерального, территориального фонда ОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦Перечислено федеральным (территориальным) ¦020 ¦ ¦ ¦ ¦фондом ОМС, всего ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ территориальному фонду ОМС ¦021 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ учреждениям (организациям) здравоохранения, ¦022 ¦ ¦ ¦ ¦ всего (стр. 023 + стр. 024 + стр. 025) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ находящимся в ведении органа государственной ¦023 ¦ ¦ ¦ ¦ власти субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ находящимся в ведении муниципальных ¦024 ¦ ¦ ¦ ¦ образований ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ медицинским организациям, в которых размещен ¦025 ¦ ¦ ¦ ¦ муниципальный заказ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦Израсходовано медицинскими учреждениями (орга- ¦030 ¦ ¦ ¦ ¦низациями), всего (стр. 031 + стр. 032 + стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦033) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ находящимся в ведении органа государственной ¦031 ¦ ¦ ¦ ¦ власти субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ находящимся в ведении муниципальных ¦032 ¦ ¦ ¦ ¦ образований ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦ медицинскими организациями, в которых ¦033 ¦ ¦ ¦ ¦ размещен муниципальный заказ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+-----------+------------------+ ¦Возвращено неиспользованных средств (средств, ¦040 ¦ ¦ ¦ ¦списанных территориальным фондом ОМС в бесспор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ном порядке) ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+-----------+------------------- Остаток средств на конец --------------- Остаток средств на конец --------------- отчетного периода ¦ ¦ отчетного года ¦ ¦ --------------- --------------- Руководитель _________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Главный бухгалтер _________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Исполнитель ___________ _________ _____________________ _________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) "__" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.10.2007 № 668 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)
Похожие документы
- Отчет о поступлении средств федерального бюджета главным распорядителям бюджетных средств. Форма № 2-БФ(В)
- Отчет о поступлении доходов в федеральный бюджет. Форма № 1-БФ(Доход)
- Отчет о поступлении грузовых вагонов в централизованно учитываемый парк ОАО "РЖД". Форма № БО-1
- Отчет о поступлении медицинских иммунобиологических препаратов
- Отчет о поступлении импортной продукции. Форма № 1-импорт
