Отчет о получении и использовании лекарственных средств для экстренной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Московской области

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 4 августа 2006 г. N 304

ОТЧЕТ О ПОЛУЧЕНИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ЗА _______ МЕСЯЦ 200__ ГОДА _____________________________________ (наименование ГУЗ, МУЗ)

--------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование   ¦Ед.  ¦Остаток  ¦Получено в отчетном ¦Использовано в ¦Остаток на ¦
¦п/п¦лекарственных  ¦изм. ¦на 1-е   ¦месяце              ¦отчетном месяце¦1-е число  ¦
¦   ¦средств        ¦     ¦число    +--------------------+---------------+месяца,    ¦
¦   ¦               ¦     ¦отчетного¦Количество¦Дата     ¦Количество     ¦следующего ¦
¦   ¦               ¦     ¦месяца   ¦          ¦получения¦               ¦за отчетным¦
+---+---------------+-----+---------+----------+---------+---------------+-----------+
¦1. ¦Ретровир       ¦фл.  ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
¦   ¦(Зидовудин),   ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
¦   ¦раствор для    ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
¦   ¦приема внутрь  ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
¦   ¦50 мг/5 мл -   ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
¦   ¦флакон 200 мл  ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
+---+---------------+-----+---------+----------+---------+---------------+-----------+
¦2. ¦Вирамун, тб.   ¦тб.  ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
¦   ¦200 мг         ¦     ¦         ¦          ¦         ¦               ¦           ¦
----+---------------+-----+---------+----------+---------+---------------+------------

Руководитель __________________  _______________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Телефон/факс:                    Дата:

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 04.08.2006 № 304