Отчет о несчастных случаях, происшедших с обучающимися во время образовательного процесса и проведения мероприятий

Приложение N 5 к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися и воспитанниками образовательных учреждений

Угловой штамп
органа местного самоуправления,
органа управления образованием (учредителя)
или образовательного учреждения

__________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, органа управления
__________________________________________________________________
образованием (учредителя) образовательного учреждения)

Адрес ____________________________________________________________

ОТЧЕТ о несчастных случаях, происшедших с обучающимися во время образовательного процесса и проведения мероприятий в 200_ году

Всего несчастных случаев, в том числе оформлено актом по форме Н-2 ____

СВЕДЕНИЯ О ПОСТРАДАВШИХ ВО ВРЕМЯ УЧЕБНОГО И ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Образова-   ¦                       Место происшествия несчастного случая                        ¦  Количество  ¦
¦  ¦тельное     ¦                                                                                    ¦ пострадавших ¦
¦п ¦учреждение  +------------------------------------------------------------------------------------+--------------+
¦/ ¦            ¦учеб- ¦пере- ¦трудо- ¦занятия ¦соревно-¦оздоро- ¦экскур- ¦сельхоз-¦следова-¦проведе-¦все-¦ин-¦со   ¦
¦п ¦            ¦ные и ¦рывы, ¦вое,   ¦по физи-¦вания,  ¦витель- ¦сии, по-¦работы, ¦ние к   ¦ние дру-¦го  ¦ва-¦смер-¦
¦  ¦            ¦вос-  ¦в т.ч.¦произ- ¦ческой  ¦трени-  ¦ные и   ¦ходы,   ¦обще-   ¦месту   ¦гих ме- ¦    ¦ли-¦тель-¦
¦  ¦            ¦пита- ¦время ¦водст- ¦культуре¦ровки   ¦спортив-¦прогул- ¦ственно ¦проведе-¦ропри-  ¦    ¦дов¦ным  ¦
¦  ¦            ¦тель- ¦до на-¦венное ¦        ¦        ¦ные     ¦ки, экс-¦полезный¦ния ме- ¦ятий и  ¦    ¦   ¦исхо-¦
¦  ¦            ¦ные   ¦чала и¦и про- ¦        ¦        ¦лагеря, ¦педиции ¦труд,   ¦ропри-  ¦видов   ¦    ¦   ¦дом  ¦
¦  ¦            ¦заня- ¦окон- ¦фесси- ¦        ¦        ¦загород-¦        ¦работы  ¦ятий и  ¦деятель-¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦            ¦тия по¦чания ¦ональ- ¦        ¦        ¦ные дачи¦        ¦на учеб-¦обратно ¦ности   ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦            ¦обра- ¦заня- ¦ное    ¦        ¦        ¦        ¦        ¦но-опыт-¦авто-   ¦        ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦            ¦зова- ¦тий   ¦обуче- ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ных уча-¦транс-  ¦        ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦            ¦тель- ¦(меро-¦ние    ¦        ¦        ¦        ¦        ¦стках, в¦портом  ¦        ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦            ¦ной   ¦прия- ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦лагерях ¦или     ¦        ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦            ¦прог- ¦тий)  ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦труда и ¦пешком  ¦        ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦            ¦рамме ¦      ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦отдыха  ¦        ¦        ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+------+------+-------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----+---+-----+
¦  ¦            ¦В¦И ¦С¦В¦И¦С ¦В¦И ¦С ¦В ¦И ¦С ¦В ¦И ¦С ¦В ¦И ¦С ¦В ¦И ¦С ¦В ¦И ¦С ¦В ¦И ¦С ¦В ¦И ¦С ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦1 ¦     2      ¦3¦4 ¦5¦6¦7¦8 ¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦32¦ 33 ¦34 ¦ 35  ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦1 ¦Дошкольное  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦образова-   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦тельное     ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦учреждение  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦2 ¦Общеобразо- ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦вательное   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦учреждение  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦3 ¦Образова-   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦тельное     ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦учреждение  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦начального  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦профессио-  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦нального    ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦образования ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦4 ¦Образова-   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦тельное     ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦учреждение  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦среднего    ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦профессио-  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦нального    ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦образования ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦5 ¦Образова-   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦тельное     ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦учреждение  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦высшего     ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦профессио-  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦нального    ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦образования ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦6 ¦Специальное ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦ОУ (коррек- ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦ционное) для¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦обучающихся,¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦воспитанни- ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦ков с откло-¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦нениями в   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦развитии    ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦7 ¦Образова-   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦тельное     ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦учреждение  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦дополнитель-¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦ного образо-¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦вания детей ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦8 ¦Образова-   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦тельное уч- ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦реждение для¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦детей-сирот ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦и детей, ос-¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦тавшихся без¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦попечения   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦родителей   ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦9 ¦Другие обра-¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦зовательные ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
¦  ¦учреждения  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
+--+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+-----+
¦10¦Итого       ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦   ¦     ¦
---+------------+-+--+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+------

Примечание. В - всего пострадавших; И - количество несчастных случаев с инвалидным исходом; С - количество несчастных случаев со смертельным исходом.

    Руководитель органа местного самоуправления,
органа управления образованием (учредителя),
образовательного учреждения

______________  _________________
(Ф.И.О.)         (подпись)
_____________________ 200_ г.

Исполнитель - Ф.И.О., тел.

Источник - Письмо Минобразования России от 05.12.2003 № 38-06-47ин