Отчет о медицинском обслуживании лиц, подвергшихся воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр. Форма № 7-МУ-ЛП
Приложение 7
к Приказу ФСКН России
от 16 января 2008 г. N 12
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
------------------------------------------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ФОРМА N 7-МУ-ЛП 1 ¦ ¦представления:¦ годовая +--------------------------------------+ ¦ ¦- территориальные органы ФСКН России; ¦ ¦ ¦- федеральное государственное лечебно-¦ ¦ ¦профилактическое учреждение ФСКН ¦ ¦ ¦России "Центральная поликлиника" ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+ ¦в Медицинское управление 10 ¦10 числа после¦ ¦Департамента ФСКН России ¦отчетного ¦ ¦ ¦периода ¦ ---------------------------------------+---------------
1 Заполняется в соответствии с Инструкцией (прилагается).
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа, организации ФСКН России)
Отчет о медицинском обслуживании лиц, подвергшихся воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр
------------- --------- --------- --------- ------------------------- ¦ 0 ¦ 7 ¦ 1 ¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+---- код формы раздел год месяц код органа
(человек)
------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование показателя ¦Номер ¦ Число лиц, ¦Число лиц, ¦Число лиц, ¦ ¦ ¦строки¦ принимавших ¦эвакуирован- ¦проживающих¦ ¦ ¦ ¦ участие в ¦ных из зоны ¦на радио- ¦ ¦ ¦ ¦ ликвидации ¦воздействия ¦активно ¦ ¦ ¦ ¦ последствий ¦или выехавших¦загрязнен- ¦ ¦ ¦ ¦ аварии ЧАЭС ¦добровольно ¦ных терри- ¦ ¦ ¦ ¦ 2 (1 группа¦из зоны ¦ториях в ¦ ¦ ¦ ¦ первичного ¦отчуждения с ¦результате ¦ ¦ ¦ ¦ учета) ¦26.04.1986 ¦аварии (3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(2 группа ¦группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦первичного ¦первичного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета) ¦учета) ¦ +-----------------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----------------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦Состояло под наблюдением на ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начало отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦Принято под наблюдение в ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦Выбыло из-под наблюдения в ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетном периоде - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦из ¦умерло ¦4 <= 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦Состоит под наблюдением на ¦5 = 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦конец отчетного периода - ¦+ 2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦из ¦осмотрено ¦6 <= 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦Из строки 6 проведено лечение¦7 <= 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦- всего ¦7 = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦SUM 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 12 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦в том ¦амбулаторно ¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе:+----------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦ ¦в стационаре ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦ ¦в санаторно-курортных ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦ ¦в реабилитационных ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦центрах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦ ¦в других учреждениях ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------+------+-------------+-------------+-----------+ ¦Из строки 5 первично признано¦13 <= ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инвалидами на конец отчетного¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------+------+-------------+-------------+------------
2 ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция.
Исполнитель: ________________________ Начальник территориального органа, (подпись) организации ФСКН России: __________________________________ (подпись) спец. звание (звание) _______________ спец. звание (звание) ____________ Ф.И.О. ______________________________ Ф.И.О. ___________________________ должность ___________________________ "___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСКН России от 16.01.2008 № 12
Похожие документы
- Отчет о заболеваемости и причинах смерти лиц, подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях. Форма № 8-МУ-ЛП
- Отчет о государственной регистрации территориальными органами Федерального агентства водных ресурсов прав пользования водными объектами. Форма № 2Б
- Отчет о государственной регистрации прав пользования водными объектами. Форма № 2А
- Журнал регистрации результатов медицинского осмотра работников цеха (рекомендуемая форма)
- Журнал регистрации параметров микроклимата в производственных, складских помещениях и холодильных шкафах (камерах) (рекомендуемая форма)
