Отчет о контрольно-ревизионной работе территориального фонда обязательного медицинского страхования. Форма № КР-ТФОМС

Приложение к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 мая 2012 г. N 105 (в ред. Приказа ФФОМС от 22.05.2013 N 114)

-------------------------------------------------------------
¦           ОТЧЕТ О КОНТРОЛЬНО-РЕВИЗИОННОЙ РАБОТЕ           ¦
¦                  ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА                   ¦
¦          ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ           ¦
¦         За январь - ____________________ 20___ г.         ¦
¦                     (нарастающим итогом)                  ¦
-------------------------------------------------------------

------------------------------------------------  -------------------------
¦      Предоставляют:      ¦       Сроки       ¦  ¦   Форма N КР-ТФОМС    ¦
¦                          ¦  предоставления   ¦  ¦                       ¦
+--------------------------+-------------------+  -------------------------
¦Территориальные фонды ОМС:¦25 число месяца,   ¦  -------------------------
¦ - Федеральному фонду ОМС ¦   следующего за   ¦  ¦     3 раза в год:     ¦
¦                          ¦отчетным периодом, ¦  ¦ полугодие, 9 месяцев, ¦
¦                          ¦                   ¦  ¦          год          ¦
¦                          ¦     за год -      ¦  ¦                       ¦
¦                          ¦ 15 февраля года,  ¦  ¦                       ¦
¦                          ¦   следующего за   ¦  ¦                       ¦
¦                          ¦  отчетным годом   ¦  ¦                       ¦
---------------------------+--------------------  -------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес                                                           ¦
---------------------------------------------------------------------------

Раздел I. Основные показатели по проверкам (ревизиям) деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

(единица)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦  N   ¦     Величина показателя     ¦
¦                                    ¦строки+-----------------------------+
¦                                    ¦      ¦Всего¦     в том числе:      ¦
¦                                    ¦      ¦     +-----------------------+
¦                                    ¦      ¦     ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦                                    ¦      ¦     ¦медицинские¦организации¦
¦                                    ¦      ¦     ¦организации¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                 1                  ¦  2   ¦  3  ¦     4     ¦     5     ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество страховых медицинских    ¦10    ¦     ¦           ¦           ¦
¦организаций и медицинских           ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦организаций, получающих средства    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ОМС, - всего                        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них:                            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ количество медицинских организаций,¦10.1  ¦     ¦х          ¦           ¦
¦получающих средства федерального    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦бюджета на финансовое обеспечение   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦приоритетного национального проекта ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦в сфере здравоохранения             ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ количество страховых медицинских   ¦10.2  ¦     ¦           ¦           ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ций, получающих средства на финан-  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦совое обеспечение мероприятий       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦региональной программы модернизации ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦здравоохранения                     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество страховых медицинских    ¦11    ¦     ¦           ¦           ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ций, включенных в план проверок, -  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦всего                               ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них: в отчетном периоде         ¦11.1  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество проверенных страховых    ¦12    ¦     ¦           ¦           ¦
¦медицинских организаций и медицинс- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ких организаций в отчетном          ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦периоде - всего                     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них:                            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ количество проверенных медицинских ¦12.1  ¦     ¦х          ¦           ¦
¦организаций по использованию средств¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦федерального бюджета в рамках реали-¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦зации приоритетного национального   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦проекта в сфере здравоохранения     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ количество проверенных страховых   ¦12.2  ¦     ¦           ¦           ¦
¦медицинских организаций и медицинс- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ких организаций по использованию    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦средств, полученных на финансовое   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦обеспечение мероприятий региональной¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦программы модернизации              ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦здравоохранения                     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Количество страховых медицинских    ¦13    ¦     ¦           ¦           ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ций, в которых выявлено нецелевое   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦использование средств, - всего      ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них:                            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ количество медицинских организаций,¦13.1  ¦     ¦х          ¦           ¦
¦в которых выявлено нецелевое исполь-¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦зование средств федерального бюджета¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦в рамках реализации приоритетного   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦национального проекта в сфере       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦здравоохранения                     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ количество страховых медицинских   ¦13.2  ¦     ¦           ¦           ¦
¦организаций и медицинских организа- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ций, в которых выявлено нецелевое   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦использование средств, полученных на¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦финансовое обеспечение мероприятий  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦региональной программы              ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦модернизации здравоохранения        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Запланировано проверок (ревизий) в  ¦14    ¦     ¦           ¦           ¦
¦отчетном периоде - всего            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ комплексных                        ¦14.1  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ тематических                       ¦14.2  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ контрольных                        ¦14.3  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Проведено проверок (ревизий) в      ¦15    ¦     ¦           ¦           ¦
¦отчетном периоде - всего            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ комплексных                        ¦15.1  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ тематических                       ¦15.2  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ контрольных                        ¦15.3  ¦     ¦           ¦           ¦
-------------------------------------+------+-----+-----------+------------

Раздел II. Результаты проверок (ревизий) использования средств, полученных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦   N    ¦    Величина показателя    ¦
¦                                    ¦ строки +---------------------------+
¦                                    ¦        ¦Всего¦    в том числе:     ¦
¦                                    ¦        ¦     +---------------------+
¦                                    ¦        ¦     ¦ Страховые ¦Медицинс-¦
¦                                    ¦        ¦     ¦медицинские¦кие орга-¦
¦                                    ¦        ¦     ¦организации¦низации  ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦                 1                  ¦   2    ¦  3  ¦     4     ¦    5    ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных средств на¦20      ¦     ¦           ¦         ¦
¦начало года                         ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Выявлено в отчетном периоде нецеле- ¦21      ¦     ¦           ¦         ¦
¦вое использование средств - всего   ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе:                       ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦ сумма средств, использованных не   ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦по целевому назначению в отчетном   ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦периоде                             ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ 20___ год                          ¦21.1    ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ сумма средств, использованных не   ¦21.2    ¦     ¦           ¦         ¦
¦по целевому назначению в            ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦предыдущие отчетные периоды         ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ из них:                            ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦ 20___ год                          ¦21.2.1  ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ 20___ год                          ¦21.2.2  ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Восстановлено средств нецелевого    ¦22      ¦     ¦           ¦         ¦
¦использования - всего               ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе:                       ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦ до проведения проверок (ревизий)   ¦22.1    ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ по результатам проведения проверок ¦22.2    ¦     ¦           ¦         ¦
¦(ревизий)                           ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ из них:                            ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦ в момент проведения проверок       ¦22.2.1  ¦     ¦           ¦         ¦
¦(ревизий)                           ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ после проведения проверок (ревизий)¦22.2.2  ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе:                       ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦ по результатам проверок,           ¦22.2.2.1¦     ¦           ¦         ¦
¦проведенных в отчетном периоде      ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ по результатам проверок (ревизий), ¦22.2.2.2¦     ¦           ¦         ¦
¦проведенных в предыдущие отчетные   ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦периоды                             ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Уменьшено в отчетном периоде сумм   ¦23      ¦     ¦           ¦         ¦
¦выявленного нецелевого использования¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦средств - по решениям судебных      ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦органов                             ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных средств на¦24      ¦     ¦           ¦         ¦
¦конец отчетного периода - всего     ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ в том числе:                       ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
¦ по результатам проверок (ревизий)  ¦24.1    ¦     ¦           ¦         ¦
¦отчетного периода                   ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
+------------------------------------+--------+-----+-----------+---------+
¦ по результатам проверок (ревизий)  ¦24.2    ¦     ¦           ¦         ¦
¦предыдущих отчетных периодов        ¦        ¦     ¦           ¦         ¦
-------------------------------------+--------+-----+-----------+----------

Справочно:

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦   N   ¦    Величина показателя     ¦
¦                                    ¦строки +----------------------------+
¦                                    ¦       ¦Все-¦     в том числе:      ¦
¦                                    ¦       ¦го  +-----------------------+
¦                                    ¦       ¦    ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦                                    ¦       ¦    ¦медицинские¦организации¦
¦                                    ¦       ¦    ¦организации¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦                 1                  ¦   2   ¦ 3  ¦     4     ¦     5     ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦Суммы нецелевого использования      ¦25     ¦    ¦           ¦           ¦
¦средств - всего                     ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦ в результате завышения численности ¦25.1   ¦    ¦           ¦           ¦
¦застрахованных лиц                  ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в результате завышения тарифов на  ¦25.2   ¦    ¦           ¦           ¦
¦оплату медицинской помощи в рамках  ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦территориальной программы ОМС       ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в результате включения в реестр    ¦25.3   ¦    ¦           ¦           ¦
¦счетов и счета на оплату медицинской¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦помощи, медицинских услуг, подлежа- ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦щих оплате за счет иных источников  ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в результате необоснованно         ¦25.4   ¦    ¦           ¦           ¦
¦запрошенных дополнительных сумм     ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦финансирования                      ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ оплата видов медицинской помощи,   ¦25.5   ¦    ¦           ¦           ¦
¦не включенных в территориальную     ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦программу ОМС                       ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ оплата расходов, не включенных в   ¦25.6   ¦    ¦           ¦           ¦
¦тарифы на оплату медицинской помощи ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦в рамках территориальной программы  ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦ОМС                                 ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ финансирование структурных подраз- ¦25.7   ¦    ¦           ¦           ¦
¦делений (служб) медицинских органи- ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦заций, финансируемых из иных        ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦источников                          ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ расходование средств сверх норм,   ¦25.8   ¦    ¦           ¦           ¦
¦установленных соответствующими      ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦министерствами, ведомствами         ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ расходование средств при отсутствии¦25.9   ¦    ¦           ¦           ¦
¦подтверждающих документов           ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ оплата собственных обязательств    ¦25.10  ¦    ¦           ¦           ¦
¦(долгов), не связанных с            ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦деятельностью по обязательному      ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦медицинскому страхованию            ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ суммы нецелевого использования     ¦25.11  ¦    ¦           ¦           ¦
¦средств на иные цели, не            ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦соответствующие условиям их         ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
¦предоставления, - всего:            ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦       ¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦                                    ¦25.11.1¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦                                    ¦25.11.2¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦                                    ¦25.11.3¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦                                    ¦25.11.4¦    ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+-------+----+-----------+-----------+
¦                                    ¦25.11.5¦    ¦           ¦           ¦
-------------------------------------+-------+----+-----------+------------

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦  N   ¦     Величина показателя     ¦
¦                                    ¦строки+-----------------------------+
¦                                    ¦      ¦Всего¦     в том числе:      ¦
¦                                    ¦      ¦     +-----------------------+
¦                                    ¦      ¦     ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦                                    ¦      ¦     ¦медицинские¦организации¦
¦                                    ¦      ¦     ¦организации¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                 1                  ¦  2   ¦  3  ¦     4     ¦     5     ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Восстановлено средств нецелевого    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦использования по результатам        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦проверок (ревизий) - всего          ¦26    ¦     ¦           ¦           ¦
¦(расшифровка стр. 22.2)             ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ в соответствии с Федеральным       ¦26.1  ¦     ¦           ¦           ¦
¦законом N 326-ФЗ осуществлен        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦возврат средств в бюджет ТФОМС      ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в соответствии с Федеральным       ¦26.2  ¦     ¦           ¦х          ¦
¦законом N 326-ФЗ уменьшены платежи  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦на сумму выявленных нарушений       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в соответствии с порядком восста-  ¦26.3  ¦     ¦           ¦           ¦
¦новления средств до вступления в    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦силу Федерального закона N 326-ФЗ   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦26.3.1¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦26.3.2¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦26.3.3¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦26.3.4¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦26.3.5¦     ¦           ¦           ¦
-------------------------------------+------+-----+-----------+------------

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦  N   ¦     Величина показателя     ¦
¦                                    ¦строки+-----------------------------+
¦                                    ¦      ¦Всего¦     в том числе:      ¦
¦                                    ¦      ¦     +-----------------------+
¦                                    ¦      ¦     ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦                                    ¦      ¦     ¦медицинские¦организации¦
¦                                    ¦      ¦     ¦организации¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                 1                  ¦  2   ¦  3  ¦     4     ¦     5     ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Остаток невосстановленных средств на¦27    ¦     ¦           ¦           ¦
¦конец отчетного периода - всего     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ суммы средств, использованных      ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦не по целевому назначению:          ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ в отчетном периоде:                ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год                          ¦27.1  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ суммы средств, использованных не по¦27.2  ¦     ¦           ¦           ¦
¦целевому назначению в предыдущие    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦отчетные периоды                    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них:                            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ 20___ год                          ¦27.2.1¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год                          ¦27.2.2¦     ¦           ¦           ¦
-------------------------------------+------+-----+-----------+------------

Раздел III. Результаты проверок (ревизий) использования средств, полученных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование показателя    ¦  N   ¦                       Величина показателя                       ¦
¦                              ¦строки+-----------------------------------------------------------------+
¦                              ¦      ¦        Направления расходования средств по мероприятиям         ¦
¦                              ¦      ¦       региональных программ модернизации здравоохранения        ¦
¦                              ¦      +-----------------------------------------------------------------+
¦                              ¦      ¦внедрение стандартов ¦проведение углублен- ¦повышение доступности¦
¦                              ¦      ¦ медицинской помощи  ¦ной диспансеризации  ¦    амбулаторной     ¦
¦                              ¦      ¦                     ¦подростков           ¦ медицинской помощи  ¦
¦                              ¦      +---------------------+---------------------+---------------------+
¦                              ¦      ¦Страховые  ¦Медицинс-¦Страховые  ¦Медицинс-¦Страховые  ¦Медицинс-¦
¦                              ¦      ¦медицинские¦кие орга-¦медицинские¦кие орга-¦медицинские¦кие орга-¦
¦                              ¦      ¦организации¦низации  ¦организации¦низации  ¦организации¦низации  ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦              1               ¦  2   ¦     3     ¦    4    ¦     5     ¦    6    ¦     7     ¦    8    ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных     ¦30    ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦средств на начало года        ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦30.1  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Выявлено нецелевое использова-¦31    ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦ние средств в отчетном        ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦периоде, всего:               ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ в том числе:                 ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦ из них средства субсидии ФОМС¦31.1  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Восстановлено средств в       ¦32    ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦отчетном периоде              ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦32.1  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Из стр. 32 - возвращено в     ¦33    ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦бюджет ТФОМС средств, исполь- ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦зованных не по целевому       ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦назначению, всего             ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них субсидии ФОМС         ¦33.1  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Уменьшено в отчетном периоде  ¦34    ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦сумм выявленного нецелевого   ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦использования средств - по    ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦решениям судебных органов     ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦34.1  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Остаток невосстановленных     ¦35    ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦средств на конец отчетного    ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦периода                       ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦ из них средства субсидии ФОМС¦35.1  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦Расшифровка строки 31 по      ¦36    ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦направлениям расходования     ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
¦средств                       ¦      ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦                              ¦36.1  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦                              ¦36.2  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦                              ¦36.3  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦                              ¦36.4  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
+------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+---------+
¦                              ¦36.5  ¦           ¦         ¦           ¦         ¦           ¦         ¦
-------------------------------+------+-----------+---------+-----------+---------+-----------+----------

Раздел IV. Штрафы и пени по результатам проверок (ревизий) деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦  N   ¦     Величина показателя     ¦
¦                                    ¦строки+-----------------------------+
¦                                    ¦      ¦Всего¦     в том числе:      ¦
¦                                    ¦      ¦     +-----------------------+
¦                                    ¦      ¦     ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦                                    ¦      ¦     ¦медицинские¦организации¦
¦                                    ¦      ¦     ¦организации¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                 1                  ¦  2   ¦  3  ¦     4     ¦     5     ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Остаток задолженности по штрафам,   ¦40    ¦     ¦           ¦           ¦
¦пеням по результатам проверок       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦(ревизий) на начало года            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое    ¦40.1  ¦     ¦           ¦           ¦
¦использование средств, пени за      ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦просрочку возврата средств, исполь- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦зованных не по целевому назначению  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Предъявлено штрафов, пеней по       ¦41    ¦     ¦           ¦           ¦
¦результатам проверок (ревизий)      ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦отчетного периода                   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое    ¦41.1  ¦     ¦           ¦           ¦
¦использование средств, пени за про- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦срочку возврата средств, использо-  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ванных не по целевому назначению    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Получено в отчетном периоде штрафов,¦42    ¦     ¦           ¦           ¦
¦пеней по результатам проверок       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦(ревизий) - всего                   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое    ¦42.1  ¦     ¦           ¦           ¦
¦использование средств, пени за про- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦срочку возврата средств, использо-  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ванных не по целевому назначению    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ Из строки 42:                      ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ получено в отчетном периоде        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦штрафов, пеней:                     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ по результатам проверок (ревизий)  ¦43    ¦     ¦           ¦           ¦
¦отчетного периода                   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ по результатам проверок (ревизий)  ¦44    ¦     ¦           ¦           ¦
¦предыдущих отчетных периодов        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Уменьшено в отчетном периоде сумм   ¦45    ¦     ¦           ¦           ¦
¦предъявленных штрафов, пеней по     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦результатам проверок (ревизий) - по ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦решениям судебных органов           ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое    ¦45.1  ¦     ¦           ¦           ¦
¦использование средств, пени за про- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦срочку возврата средств, использо-  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ванных не по целевому назначению    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Остаток задолженности по штрафам,   ¦46    ¦     ¦           ¦           ¦
¦пеням по результатам проверок       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦(ревизий) на конец отчетного        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦периода - всего                     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦из них штрафы, пени за нецелевое    ¦46.1  ¦     ¦           ¦           ¦
¦использование средств, пени за про- ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦срочку возврата средств, использо-  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ванных не по целевому назначению    ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ Из строки 46:                      ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ остаток задолженности по штрафам,  ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦пеням по результатам проверок       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦(ревизий) отчетного периода:        ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год                          ¦47    ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ остаток задолженности по штрафам,  ¦48    ¦     ¦           ¦           ¦
¦пеням по результатам проверок (реви-¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦зий) предыдущих отчетных периодов - ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦всего                               ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ из них:                            ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ 20___ год                          ¦48.1  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ 20___ год                          ¦48.2  ¦     ¦           ¦           ¦
-------------------------------------+------+-----+-----------+------------

Справочно

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦  N   ¦     Величина показателя     ¦
¦                                    ¦строки+-----------------------------+
¦                                    ¦      ¦Всего¦     в том числе:      ¦
¦                                    ¦      ¦     +-----------------------+
¦                                    ¦      ¦     ¦ Страховые ¦Медицинские¦
¦                                    ¦      ¦     ¦медицинские¦организации¦
¦                                    ¦      ¦     ¦организации¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                 1                  ¦  2   ¦  3  ¦     4     ¦     5     ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦Получено в отчетном периоде штрафов,¦49    ¦     ¦           ¦           ¦
¦пеней по результатам проверок       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦(ревизий) - всего                   ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ в том числе:                       ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦ в соответствии с установленным     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
¦порядком уплаты штрафов, пеней:     ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦ перечислено на расчетный счет      ¦49.1  ¦     ¦           ¦           ¦
¦территориального фонда              ¦      ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦49.2  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦49.3  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦49.4  ¦     ¦           ¦           ¦
+------------------------------------+------+-----+-----------+-----------+
¦                                    ¦49.5  ¦     ¦           ¦           ¦
-------------------------------------+------+-----+-----------+------------

Раздел V. Результаты проверок (ревизий) использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и (или) иных мероприятий по здравоохранению, реализуемых территориальными фондами

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦    Наименование показателя     ¦  N   ¦       Величина показателя       ¦
¦                                ¦строки+---------------------------------+
¦                                ¦      ¦Направления расходования средств ¦
¦                                ¦      ¦  по мероприятиям приоритетного  ¦
¦                                ¦      ¦  национального проекта в сфере  ¦
¦                                ¦      ¦         здравоохранения         ¦
¦                                ¦      +---------------------------------+
¦                                ¦      ¦дополни-¦диспансериза- ¦обеспече-¦
¦                                ¦      ¦тельная ¦ция пребываю- ¦ние ока- ¦
¦                                ¦      ¦диспан- ¦щих в стацио- ¦зания    ¦
¦                                ¦      ¦сериза- ¦нарных учреж- ¦дополни- ¦
¦                                ¦      ¦ция ра- ¦дениях детей- ¦тельной  ¦
¦                                ¦      ¦ботающих¦сирот и детей,¦медицинс-¦
¦                                ¦      ¦граждан ¦находящихся   ¦кой      ¦
¦                                ¦      ¦        ¦в трудной     ¦помощи   ¦
¦                                ¦      ¦        ¦жизненной     ¦         ¦
¦                                ¦      ¦        ¦ситуации      ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦               1                ¦  2   ¦   3    ¦      4       ¦    5    ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Остаток невосстановленных       ¦50    ¦        ¦              ¦         ¦
¦средств на начало года          ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Выявлено в отчетном периоде     ¦51    ¦        ¦              ¦         ¦
¦нецелевое использование         ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦средств, всего:                 ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ в том числе:                   ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦ сумма средств, использованных  ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦не по целевому назначению в     ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦отчетном периоде                ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ 20___ год                      ¦51.1  ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ сумма средств, использованных  ¦51.2  ¦        ¦              ¦         ¦
¦не по целевому назначению в     ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦предыдущие отчетные периоды     ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ из них:                        ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦ 20___ год                      ¦51.2.1¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦ 20___ год                      ¦51.2.2¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Восстановлено в отчетном периоде¦52    ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Уменьшено в отчетном периоде    ¦53    ¦        ¦              ¦         ¦
¦сумм выявленного нецелевого     ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦использования средств - по      ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦решениям судебных органов       ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Остаток невосстановленных       ¦54    ¦        ¦              ¦         ¦
¦средств на конец отчетного      ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
¦периода - всего                 ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦Расшифровка строки 51 по направ-¦55    ¦        ¦              ¦         ¦
¦лениям расходования средств     ¦      ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦                                ¦55.1  ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦                                ¦55.2  ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦                                ¦55.3  ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦                                ¦55.4  ¦        ¦              ¦         ¦
+--------------------------------+------+--------+--------------+---------+
¦                                ¦55.5  ¦        ¦              ¦         ¦
---------------------------------+------+--------+--------------+----------

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

---------------------------------------------------------------------------
¦                Наименование показателя                ¦  N   ¦ Величина ¦
¦                                                       ¦строки¦показателя¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                           1                           ¦  2   ¦    3     ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток невосстановленных средств на начало года по    ¦56    ¦          ¦
¦иным мероприятиям по здравоохранению, реализуемых      ¦      ¦          ¦
¦территориальным фондом ОМС, - всего                    ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе использованных не по целевому назначению по¦56.1  ¦          ¦
¦мероприятиям:                                          ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦56.2  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦56.3  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦56.4  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦56.5  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Выявлено нецелевое использование средств в отчетном    ¦57    ¦          ¦
¦периоде - всего                                        ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям:                          ¦57.1  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦57.2  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦57.3  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦57.4  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦57.5  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Восстановлено средств в отчетном периоде - всего       ¦58    ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям:                          ¦58.1  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦58.2  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦58.3  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦58.4  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦58.5  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Уменьшено в отчетном периоде сумм выявленного          ¦59    ¦          ¦
¦нецелевого использования средств - по решениям судебных¦      ¦          ¦
¦органов - всего                                        ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям:                          ¦59.1  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦59.2  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦59.3  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦59.4  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦59.5  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток невосстановленных средств на конец отчетного   ¦60    ¦          ¦
¦периода - всего                                        ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе по мероприятиям:                          ¦60.1  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦60.2  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦60.3  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦60.4  ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦                                                       ¦60.5  ¦          ¦
--------------------------------------------------------+------+-----------

Раздел VI. Численность специалистов, осуществляющих проверки (ревизии) деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

(человек)

---------------------------------------------------------------------------
¦     Наименование показателя     ¦  N   ¦      Величина показателя       ¦
¦                                 ¦строки+--------------------------------+
¦                                 ¦      ¦Штатная ¦Численность¦Численность¦
¦                                 ¦      ¦числен- ¦работников ¦работников,¦
¦                                 ¦      ¦ность   ¦списочного ¦ принявших ¦
¦                                 ¦      ¦работни-¦  состава  ¦ участие в ¦
¦                                 ¦      ¦ков     ¦           ¦проведении ¦
¦                                 ¦      ¦        ¦           ¦ проверок  ¦
¦                                 ¦      ¦        ¦           ¦ (ревизий) ¦
¦                                 ¦      ¦        ¦           ¦в отчетном ¦
¦                                 ¦      ¦        ¦           ¦  периоде  ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦                1                ¦  2   ¦   3    ¦     4     ¦     5     ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦Численность работников ТФОМС     ¦61    ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ из них:                         ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦ численность работников          ¦61.1  ¦        ¦           ¦           ¦
¦контрольно-ревизионного          ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦подразделения ТФОМС              ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ численность работников иных     ¦61.2  ¦        ¦           ¦           ¦
¦подразделений ТФОМС, в должност- ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦ные обязанности которых входит   ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦осуществление проверок (ревизий) ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦использования средств            ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ численность других работников   ¦61.3  ¦х       ¦х          ¦           ¦
¦ТФОМС, принявших участие         ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦в проведении проверок (ревизий)  ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦использования средств            ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦Численность иных специалистов,   ¦62    ¦х       ¦х          ¦           ¦
¦принявших участие в проведении   ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦проверок (ревизий) использования ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦средств, - всего                 ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ в том числе:                    ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
¦ работников страховых медицинских¦62.1  ¦х       ¦х          ¦           ¦
¦организаций                      ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ работников других организаций и ¦62.2  ¦х       ¦х          ¦           ¦
¦ведомств - всего                 ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦ в том числе:                    ¦      ¦        ¦           ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦                                 ¦62.2.1¦х       ¦х          ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦                                 ¦62.2.2¦х       ¦х          ¦           ¦
+---------------------------------+------+--------+-----------+-----------+
¦                                 ¦62.2.3¦х       ¦х          ¦           ¦
----------------------------------+------+--------+-----------+------------

Директор ТФОМС               _____________________________ ________________
(Ф.И.О.)               (подпись)
Руководитель контрольно-ревизионного
подразделения ТФОМС          _____________________________ ________________
(Ф.И.О.)               (подпись)

Исполнитель

________________________________ _____________________________ ____________
(должность)                      (Ф.И.О.)             (подпись)

______________________________ "___" ______________ 20___ г.
(номер контактного телефона)  (дата составления документа)

Источник - Приказ ФФОМС от 12.05.2012 № 105 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)