Отчет о филиалах и представительствах. Форма № 12-страховщик
Утверждена Приказом ФСФР России от 6 марта 2013 г. N 13-17/пз-н
ОТЧЕТ О ФИЛИАЛАХ И ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАХ Страховщик ________________________________________________________________ Регистрационный номер Единица страховщика Число Месяц Год измерения ------------------------------------------------------------ ¦ Форма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс. руб.¦ ¦N 12-страховщик¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---------------+-----+-----+----+---------- 1. Филиалы --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер¦Наименование¦ Адрес ¦ Код ¦ Фамилия, ¦Телефон¦Факс¦ Адрес ¦Фактическая¦ ¦ п/п ¦ филиала ¦(местонахождение)¦территории¦ имя, ¦ ¦ ¦электронной¦численность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ субъекта ¦ отчество ¦ ¦ ¦ почты ¦работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской¦руководителя¦ ¦ ¦ ¦ на конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ или код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ человек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мира по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОКСМ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----+------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ------+------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+------------ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер¦ Добровольное и ¦ Из него ¦ Обязательное медицинское ¦Примечание¦ ¦ п/п ¦ обязательное ¦ ¦ страхование ¦ ¦ ¦ ¦ страхование +--------------------------------------+------------------------------+ ¦ ¦ ¦ (кроме ¦ обязательное ¦сельскохозяйственное¦ средства, ¦ оплата ¦ ¦ ¦ ¦ обязательного ¦ страхование ¦ страхование, ¦предназначенные¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского ¦ гражданской ¦ осуществляемое с ¦ для оплаты ¦ помощи, ¦ ¦ ¦ ¦ страхования) - ¦ ответственности ¦ государственной ¦ медицинской ¦ оказанной ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ владельцев ¦ поддержкой ¦ помощи и ¦застрахованным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транспортных ¦ ¦причитающиеся к¦ лицам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ средств ¦ ¦ получению ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------------+--------------------+ филиалом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховые¦выплаты¦страховые¦выплаты¦ страховые ¦выплаты ¦ страховой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ премии ¦ ¦ премии ¦ ¦ премии ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ +-----+---------+-------+---------+-------+-----------+--------+---------------+--------------+----------+ ¦ 1 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +-----+---------+-------+---------+-------+-----------+--------+---------------+--------------+----------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------+-------+---------+-------+-----------+--------+---------------+--------------+----------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------+-------+---------+-------+-----------+--------+---------------+--------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------+-------+---------+-------+-----------+--------+---------------+--------------+----------+ ¦Итого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ------+---------+-------+---------+-------+-----------+--------+---------------+--------------+----------- Форма N 12-страховщик с. 2 2. Представительства -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер¦ Наименование ¦ Адрес ¦ Код ¦ Фамилия, ¦Телефон¦Факс¦ Адрес ¦Фактическая¦ ¦ п/п ¦представительства¦(местонахождение)¦территории¦ имя, ¦ ¦ ¦электронной¦численность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ субъекта ¦ отчество ¦ ¦ ¦ почты ¦работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской¦руководителя¦ ¦ ¦ ¦ на конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ или код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ человек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мира по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОКСМ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----+-----------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+-----------+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ------+-----------------+-----------------+----------+------------+-------+----+-----------+------------ Должностное лицо, ответственное за составление отчета ___________ ________ ____________________________ (должность) (Ф.И.О.) (номер контактного телефона) Руководитель 1 _____________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ____________ 20__ г. -------------------------------- 1 Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают реквизит "Директор".
Источник - Приказ ФСФР России от 06.03.2013 № 13-17/пз-н
Похожие документы
- Отчет о фиксации исходного состояния
- Отчет о фактически состоявшихся затратах (приложение к договору о предоставлении субсидии из бюджета города Москвы)
- Отчет о фактически профинансированных и принятых работах за 2011 год
- Отчет о фактическом исполнении показателей энергетической эффективности зданий, строений, сооружений, создание или модернизация которых выполнена в соответствии с инвестиционной программой ОАО "СО ЕЭС"
- Отчет о фактическом исполнении показателей энергетической эффективности линий электропередачи, создание или модернизация которых выполнена в соответствии с инвестиционной программой ОАО "ФСК ЕЭС"
