Отчет о больных туберкулезом. Форма № Туб-4 (годовая)

Приложение N 2 к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации от 16 февраля 2009 г. N 50

Форма Туб-4
Годовая

---------------------------------------------------------------------------
¦     Представляют      ¦      Получатели       ¦   Срок представления    ¦
+-----------------------+-----------------------+-------------------------+
¦Учреждения, исполняющие¦Территориальные органы ¦К 5 января года,         ¦
¦наказания, ЛПУ и СИЗО  ¦ФСИН России            ¦следующего за отчетным   ¦
+-----------------------+-----------------------+-------------------------+
¦Территориальные органы ¦ФБУ НИИИиПТ ФСИН России¦К 15 января года,        ¦
¦ФСИН России, СИЗО      ¦                       ¦следующего за отчетным   ¦
¦центрального подчинения¦                       ¦                         ¦
¦ФСИН России            ¦                       ¦                         ¦
+-----------------------+-----------------------+-------------------------+
¦ФБУ НИИИиПТ ФСИН России¦Центральный аппарат    ¦К 15 февраля года,       ¦
¦                       ¦ФСИН России            ¦следующего за отчетным   ¦
------------------------+-----------------------+--------------------------

Отчет
о больных туберкулезом
за 20__ год

Наименование отчитывающегося подразделения ________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ Год  ¦Отчетный¦                           Код                           ¦
¦отчета¦ период +---------------------------------------------------------+
¦      ¦        ¦формы¦отчитывающегося¦организации по ¦   территории по   ¦
¦      ¦        ¦     ¦ подразделения ¦     ОКПО      ¦       ОКАТО       ¦
+------+--------+-----+---------------+---------------+-------------------+
¦  1   ¦   2    ¦  3  ¦       4       ¦       5       ¦         6         ¦
+------+--------+-----+---------------+---------------+-------------------+
¦      ¦12      ¦1803 ¦               ¦               ¦                   ¦
-------+--------+-----+---------------+---------------+--------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦Код по¦Код  ¦       СИЗО       ¦               Учреждения, исполняющие наказание, ЛПУ               ¦
¦                         ¦МКБ-10¦стро-+------------------+--------------------------------------------------------------------+
¦                         ¦      ¦ки   ¦всего¦в том числе ¦ИК    ¦коло-¦воспи- ¦тюрь-¦      ЛИУ      ¦ЛПУ   ¦всего¦в том числе ¦
¦                         ¦      ¦     ¦     +------------+(без  ¦нии- ¦татель-¦мы   +---------------+(боль-¦  1  +------------+
¦                         ¦      ¦     ¦     ¦жен-¦несо-  ¦коло- ¦посе-¦ные ко-¦     ¦для    ¦для    ¦ницы) ¦     ¦жен-¦несо-  ¦
¦                         ¦      ¦     ¦     ¦щин ¦вершен-¦ний-  ¦ления¦лонии  ¦     ¦больных¦больных¦      ¦     ¦щин ¦вершен-¦
¦                         ¦      ¦     ¦     ¦    ¦нолет- ¦посе- ¦     ¦       ¦     ¦тубер- ¦нарко- ¦      ¦     ¦    ¦нолет- ¦
¦                         ¦      ¦     ¦     ¦    ¦них    ¦лений)¦     ¦       ¦     ¦кулезом¦манией ¦      ¦     ¦    ¦них    ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦            А            ¦  Б   ¦  В  ¦  1  ¦ 2  ¦   3   ¦  4   ¦  5  ¦   6   ¦  7  ¦   8   ¦   9   ¦  10  ¦ 11  ¦ 12 ¦  13   ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Числен-¦с впервые выяв-  ¦A15-  ¦1    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦ность  ¦ленными активными¦A19   ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦больных¦формами туберку- ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦леза             ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       +-----------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦       ¦состоящих под    ¦      ¦2    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦наблюдением в I  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦ГДУ на конец     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦отчетного года   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       +-----------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦       ¦состоящих под    ¦      ¦3    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦наблюдением во II¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦ГДУ на конец     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦отчетного года   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------+-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Числен-¦с впервые выяв-  ¦A15,  ¦4    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦ность  ¦ленным туберку-  ¦A16,  ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦больных¦лезом органов    ¦A19   ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦дыхания, включая ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦туберкулез легких¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       +-----------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦       ¦состоящих под    ¦      ¦5    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦наблюдением на   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦конец отчетного  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦года             ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------+-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных с    ¦A15.3,¦6    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦впервые выявленными      ¦A16.0-¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦деструктивными формами   ¦A16.2 ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулеза              ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Числен-¦с впервые уста-  ¦A17,  ¦7    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦ность  ¦новленным диаг-  ¦A18,  ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦больных¦нозом туберкулеза¦A19   ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦других органов   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       +-----------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦       ¦состоящих под    ¦      ¦8    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦наблюдением на   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦конец отчетного  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦года             ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------+-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных с    ¦B90.9 ¦9    ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦клинически излеченным    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом (III ГДУ),  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦состоящих под наблюдением¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦на конец года            ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Числен-¦ВИЧ-инфицирован- ¦A15,  ¦10   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦ность  ¦ных с активными  ¦A16,  ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦больных¦формами туберку- ¦A19   ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦леза, впервые    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦взятых на учет в ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦отчетном году    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       +-----------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦       ¦состоящих под    ¦B20-  ¦11   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦наблюдением на   ¦B24   ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦конец отчетного  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦года             ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------+-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных,     ¦A15-  ¦12   ¦     ¦    ¦       ¦Х     ¦Х    ¦Х      ¦Х    ¦Х      ¦Х      ¦Х     ¦     ¦Х   ¦Х      ¦
¦поступивших в СИЗО с     ¦A19   ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦активным туберкулезом (I,¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦II ГДУ)                  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных      ¦      ¦13   ¦     ¦    ¦       ¦Х     ¦Х    ¦Х      ¦Х    ¦Х      ¦Х      ¦Х     ¦     ¦Х   ¦Х      ¦
¦активным туберкулезом (I,¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦II ГДУ), выбывших из СИЗО¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦в том  ¦направленных     ¦      ¦14   ¦     ¦    ¦       ¦Х     ¦Х    ¦Х      ¦Х    ¦Х      ¦Х      ¦Х     ¦     ¦Х   ¦Х      ¦
¦числе  ¦в ИУ и ЛПУ       ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------+-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность поступивших  ¦A15,  ¦15   ¦Х    ¦Х   ¦Х      ¦Х     ¦Х    ¦Х      ¦Х    ¦       ¦Х      ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦больных с туберкулезом   ¦A16,  ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦органов дыхания          ¦A19   ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных,     ¦      ¦16   ¦Х    ¦Х   ¦Х      ¦Х     ¦Х    ¦Х      ¦Х    ¦       ¦Х      ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦выписанных из стационара ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦с туберкулезом органов   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦дыхания                  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+      +-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Количество койко-дней,   ¦      ¦17   ¦Х    ¦Х   ¦Х      ¦Х     ¦Х    ¦Х      ¦Х    ¦       ¦Х      ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦проведенных больными с   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом органов     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦дыхания в стационаре     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных      ¦      ¦18   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом, переведен- ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦ных в отчетном году в    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦связи с излечением из I, ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦II ГДУ в III группу      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных      ¦      ¦19   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом, снятых с   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦учета в отчетном периоде ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных      ¦      ¦20   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом, переведен- ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦ных из III ГДУ в I в     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦связи с активизацией     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦процесса                 ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность умерших от   ¦      ¦21   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦активных форм туберкулеза¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦в том  ¦от туберкулеза с ¦      ¦22   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦числе  ¦ВИЧ-инфекцией    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       +-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦       ¦состоявших на    ¦      ¦23   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦учете менее 1    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦года             ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       +-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦       ¦не состоявших на ¦      ¦24   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦учете            ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------+-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных, у   ¦      ¦25   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦которых в отчетном году  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦закрылась полость распада¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦после антибактериальной  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦терапии (подтверждено    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦томографически)          ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность зарегистриро-¦      ¦26   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦ванных больных, которые  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦выделяли МБТ             ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных, у   ¦      ¦27   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦которых в отчетном году  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦прекратилось выделение   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦МБТ                      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных,     ¦      ¦28   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦прооперированных в       ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦отчетном году по поводу  ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулеза легких       ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность лиц, впервые ¦      ¦29   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦взятых на учет по        ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦контакту (IV ГДУ)        ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность лиц,         ¦      ¦30   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦заболевших активным      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом, из числа   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦состоявших на учете по   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦контакту на начало       ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦отчетного года           ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность лиц,         ¦      ¦31   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦прошедших курс           ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦химиопрофилактики, из    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦числа состоявших на учете¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦по контакту на начало    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦отчетного года           ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность лиц,         ¦      ¦32   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦состоявших на учете по   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦контакту на конец        ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦отчетного года           ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных,     ¦      ¦33   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦признанных инвалидами в  +------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦связи с туберкулезом, на ¦      ¦34   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦конец отчетного года     +------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦                         ¦      ¦35   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных      ¦      ¦36   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом, впервые    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦признанных инвалидами 1, ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦2, 3 групп в отчетном    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦году                     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность больных      ¦      ¦37   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦активным туберкулезом,   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦освободившихся в отчетном¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦году (I, II ГДУ)         ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность зарегистри-  ¦      ¦38   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦рованных больных         ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦туберкулезом, выделяющих ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦МБТ с лекарственной      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦устойчивостью            ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦в том  ¦с множественной  ¦      ¦39   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦числе  ¦лекарственной    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦       ¦устойчивостью    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
+-------+-----------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+-------+
¦Численность умерших      ¦      ¦40   ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦больных туберкулезом с   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦множественной лекарст-   ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
¦венной устойчивостью     ¦      ¦     ¦     ¦    ¦       ¦      ¦     ¦       ¦     ¦       ¦       ¦      ¦     ¦    ¦       ¦
--------------------------+------+-----+-----+----+-------+------+-----+-------+-----+-------+-------+------+-----+----+--------

Начальник _________________ ____________ __________ _______________________
(учреждения,    (специальное  (подпись)  (инициалы и фамилия)
территориального    звание)
органа ФСИН
России)
Должностное лицо, ответственное
за составление отчета             ____________ _________ __________________
(специальное (подпись)     (инициалы
звание)                  и фамилия)

____________________________                  "__" ________________ 20__ г.
(номер контактного телефона)                    (дата составления отчета)

Исх. N _____________________ "__" __________________ 20__ г.

Источник - Приказ Минюста России от 16.02.2009 № 50