Отчет (акт) об оказании услуг (приложение к договору с медицинской организацией об оказании медицинских услуг работникам)

Приложение N 4
к Договору об оказании
медицинских услуг работникам
от "___"________ ___ г. N __

ОТЧЕТ (АКТ) ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

г. _____________                                       "___"________ ___ г.

__________________________________________________________, именуем__ в
(наименование)
дальнейшем  "Исполнитель", в лице ______________, действующего на основании
__________, составил, а __________________________________________________,
(Ф.И.О. или наименование)
именуем__  в  дальнейшем  "Заказчик",  в  лице ___________, действующего на
основании ___________, принял настоящий отчет о нижеследующем:

1. В соответствии с условиями Договора об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г. Исполнителем оказаны следующие услуги работникам Заказчика и их родственникам:

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Фамилия,¦Дата    ¦Должность  ¦Индекс,¦Паспорт:¦Описание,¦Стоимость  ¦
¦п/п ¦имя,    ¦рождения¦или        ¦адрес  ¦N,      ¦даты     ¦оказанных  ¦
¦    ¦отчество¦        ¦родственник¦места  ¦серия,  ¦оказанных¦услуг с    ¦
¦    ¦        ¦        ¦какого     ¦житель-¦дата    ¦услуг,   ¦указанием  ¦
¦    ¦        ¦        ¦работника  ¦ства   ¦выдачи  ¦исход    ¦цены каждой¦
¦    ¦        ¦        ¦(с         ¦       ¦        ¦         ¦услуги     ¦
¦    ¦        ¦        ¦указанием  ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
¦    ¦        ¦        ¦Ф.И.О.,    ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
¦    ¦        ¦        ¦документа и¦       ¦        ¦         ¦           ¦
¦    ¦        ¦        ¦степени    ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
¦    ¦        ¦        ¦родства)   ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+
¦  1 ¦    2   ¦    3   ¦     4     ¦   5   ¦    6   ¦    7    ¦     8     ¦
+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+
¦ 1. ¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+
¦ 2. ¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+
¦Все-¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
¦го  ¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦
-----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+------------

2. Указанные в п. 1 настоящего Отчета услуги согласно Договору об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г. оказаны в полном объеме с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем медикаментам не имеется.

Вариант:

Имеются следующие замечания:

по услугам _______________________________________________;

по исходу ________________________________________________;

по медикаментам __________________________________________.

Отмеченные недостатки устранены.

4. Стоимость оказанных услуг, согласно заключенному Договору об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г., составила _____ (_______) руб., в том числе НДС ____ (________) руб.

ПОДПИСИ СТОРОН

             Заказчик:                                   Исполнитель:
__________________________                    _________________________
М.П.                                          М.П.

Источник - Кабанов О.М.