Отчет (акт) об оказании услуг (приложение к договору об оказании медицинских услуг)

Приложение 3
к Договору об оказании
платных медицинских услуг
от "___"________ ___ г. N __

ОТЧЕТ (АКТ) ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

г. _____________                                       "___"________ ___ г.

_______________________________________________, именуем__ в дальнейшем
(Ф.И.О. или наименование)
"Исполнитель", в лице __________________________, действующего на основании
__________________, составил, а __________________________________________,
(Ф.И.О. или наименование)
именуем__ в дальнейшем "Пациент", в лице _________________, действующего на
основании ___________, принял настоящий Отчет о нижеследующем.

1. В соответствии с условиями Договора об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г. (вариант: Дополнительного соглашения к Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г.) Исполнителем оказаны услуги, включающие:

    1. __________________________________________________________________.
(описание оказанных услуг, исход)

2. __________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________.

2. Указанные в п. 1 настоящего Отчета услуги согласно Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г. (вариант: Дополнительному соглашению к Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г.) оказаны в полном объеме с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем лекарственным средствам, материалам не имеется.

Вариант:

Имеются следующие замечания:

по услугам ________________________________________________;

по лекарственным средствам ________________________________;

по исходу _________________________________________________.

Отмеченные недостатки устранены.

4. Стоимость оказанных услуг, согласно Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г. (вариант: Дополнительному соглашению к Договору об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"________ ___ г.), составила _____ (________) руб.

ПОДПИСИ СТОРОН

             Пациент:                                    Исполнитель:

__________________________                    _________________________
М.П.                                          М.П.

Источник - Кабанов О.М.