Опросный лист о планируемом отпуске работников организации (образец заполнения)

          Общество с ограниченной ответственностью "ТехПромСервис"

049/2012
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ N --------
о планируемом отпуске в 2013 г.

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия                                     ¦Стефанов                    ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Имя                                         ¦Алексей                     ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Отчество                                    ¦Иванович                    ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Наименование должности (профессии)          ¦специалист                  ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Наименование структурного подразделения     ¦ремонтно-механический отдел ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Рабочий год, за который предоставляется     ¦18.11.2012 - 17.11.2013     ¦
¦отпуск                                      ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Количество календарных дней отпуска (не     ¦28                          ¦
¦использованных ранее)                       ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Пожелания по предоставлению отпуска в       ¦01.09.2013 - 28.09.2013     ¦
¦2013 г.                                     ¦                            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Есть ли льготы по предоставлению отпуска    ¦нет                         ¦
¦(если да, то указать основание)             ¦                            ¦
---------------------------------------------+-----------------------------

22 ноября 2012 г.                  Стефанов                   А.И. Стефанов
-----------------                 ---------                  --------------
(дата)                      (подпись)                  (И.О. Фамилия)

---------------------------------------------------------------------------
¦И.О. Фамилия                                ¦И.Р. Васильев               ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Наименование должности (профессии)          ¦начальник отдела            ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Наименование структурного подразделения     ¦ремонтно-механический отдел ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Сведения о согласовании времени отпуска (при¦Запланировать отпуск на     ¦
¦несогласовании указать причины и            ¦октябрь 2013 г., так как в  ¦
¦сформулировать предложение об ином периоде  ¦сентябре 2013 г. согласно   ¦
¦отпуска)                                    ¦Приказу от 30.08.2012       ¦
¦                                            ¦N 058.04/10 силами          ¦
¦                                            ¦специалистов отдела будет   ¦
¦                                            ¦производиться плановый      ¦
¦                                            ¦осмотр производственных     ¦
¦                                            ¦цехов N 3-11                ¦
---------------------------------------------+-----------------------------

23 ноября 2012 г.                  Васильев                   И.Р. Васильев
-----------------                 ---------                  --------------
(дата)                      (подпись)                  (И.О. Фамилия)

---------------------------------------------------------------------------
¦И.О. Фамилия                                ¦П.А. Самохин                ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Наименование должности (профессии)          ¦начальник управления        ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Наименование структурного подразделения     ¦административное управление ¦
+--------------------------------------------+----------------------------+
¦Сведения о согласовании времени отпуска (при¦Запланировать отпуск на     ¦
¦несогласовании указать причины и            ¦октябрь 2013 г.             ¦
¦сформулировать предложение об ином периоде  ¦                            ¦
¦отпуска)                                    ¦                            ¦
---------------------------------------------+-----------------------------

26 ноября 2012 г.                  Васильев                   И.Р. Васильев
-----------------                 ---------                  --------------
(дата)                      (подпись)                  (И.О. Фамилия)

Ознакомлен(а):

26 ноября 2012 г.                  Стефанов                   А.И. Стефанов
-----------------                 ---------                  --------------
(дата)                      (подпись)                  (И.О. Фамилия)

Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2013, № 7