Опись документов сведений о сумме выплат и иных вознаграждений, начисляемых плательщиками страховых взносов - страхователями в пользу физического лица за 2012 год. Форма № АДВ-6-4 (образец заполнения)

                                   ------------                ------------
Форма АДВ-6-4          Код по ОКУД ¦          ¦    Код по ОКПО ¦1234567890¦
-------------                      ------------                ------------

Опись документов сведений о сумме выплат
и иных вознаграждений, начисляемых плательщиками
страховых взносов - страхователями
в пользу физического лица

Реквизиты плательщика страховых взносов - страхователя:
123-025-111111                  Тип сведений:
Регистрационный номер в ПФР ------------------------------- ---
ООО "Альфа"                          ¦X¦ - исходная
Наименование (краткое) ------------------------------------ ---
7704502552             770401001                        ---
ИНН ------------------ КПП -------------------------------- ¦ ¦ - корректи-
НР                       ---   рующая
Код категории застрахованного лица ------------------------ ---
Договор (тип договора), заключенный с застрахованным лицом: ¦ ¦ - отменяю-
---                                                         ---   щая
¦X¦ - трудовой;
---
---
¦ ¦ - гражданско-правовой
---
2012
Отчетный период: год ----
Примечания:
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование входящего документа                          ¦Количество    ¦
¦                                                          ¦документов    ¦
¦                                                          ¦в пачке       ¦
+----------------------------------------------------------+--------------+
¦Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисляемых¦       3      ¦
¦плательщиками страховых взносов - страхователями в  пользу¦              ¦
¦физических лиц (форма СЗВ-6-3)                            ¦              ¦
+----------------------------------------------------------+--------------+
¦                                                          ¦              ¦
+----------------------------------------------------------+--------------+
¦                                                          ¦              ¦
-----------------------------------------------------------+---------------

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным представлением:

Номер пачки документов, присвоенный страхователем    ._._._._._
Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР ._._._._._/._._._._._
номер / год

--------------------------------------------------------------------------
¦                   ¦   Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений    ¦
¦                   +----------------------------------------------------+
¦                   ¦ сумма выплат и иных  ¦ из них на которые начислены ¦
¦                   ¦   вознаграждений,    ¦     страховые взносы на     ¦
¦                   ¦ начисленных в пользу ¦   обязательное пенсионное   ¦
¦                   ¦   физического лица   ¦         страхование         ¦
+-------------------+----------------------+-----------------------------+
¦  Всего начислено  ¦     1 016 500,00     ¦          988 500,00         ¦
--------------------+----------------------+------------------------------

Генеральный
Наименование должности   директор          Иванов                     Иванов И.И.
руководителя      ----------- Подпись ------ Расшифровка подписи -----------

15.02.2013
Дата ------------                   М.П.